Perihal :Permohonan

Kepada Yth

Bpk Kepala Kantor Pertanahan

Di PADANG
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTI ASMANIAR

Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Nomor KTP : 3171075401600003
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 Perum Perdagangan RT. 008 RW. 007
Kel, Cempaka Putih. Jakarta Pusat

Dengan ini mengajukan permohonan

1. Pengukuran 8. Pemecahan / pemisahan/ penggabung hak

2. Konversi / pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak tanggungan
3. Pendaftaran hak milik sarusun 10.Roya atas hak tanggungan
4. Pendaftaran tanah wakaf 11.Penerbitan sertifikat pengganti
5. Pendaftaran peralihan hak 12.Surat keterangan pendaftaran hak
6. pendaftaran pemindahan hak 13.Pengecekan sertifikat
7. Pendaftaran perubahan hak 14.Pencatatan

Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di : RT.03 RW.02

Kelurahan : Seberang Padang Utara II
Kecamatan : Padang selatan
Kota : Kotamadya Padang

Alasan Pemecahan : Atas kesepakatan seluruh anggota kaum untuk di pecah kepada masing-masing
anggota kaum.

Padang, 6 Mei 2018

Hormat Kami,

YENNI TANJUNG
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN PATOK BATAS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :

1. Nama : PUTI SULASTRI

Alamat : Seberang Padang Utara I RT.003 RW.001 No. 3

Pekerjaan : Pensiunan

Identitas : 1371016207460002

2. Nama : PUTI DARMAWATI

Alamat : Seberang Padang Utara I /54 RT. 02 RW.01

Pekerjaan : Mengurus rumah Tangga

Identitas : 1371015205530001

3. Nama : PUTI ASMANIAR

Alamat : Seberang Padang Utara I No. 6 A RT. 01 RW. 03

Pekerjaan : Pensiunan

Identitas : 137101500156004

4. Nama : YENNI TANJUNG

Alamat : jl. Cempaka putih Tengah XIII No. 27 perum perdagangan RT. 08/07

Pekerjaan : karyawan Swasta

Identitas : 3171075401600003

5. Nama : DODY ZAINUDDIN

Alamat : Seberang Padang Selatan III No. 331 RT.01 RW 07

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Identitas : 1371012107600007

6. Nama : PUTI NETTY HASYMI, Bsc

Alamat : Jl. Mawar RT. 001 RW. 001 Kotamadya Bengkulu

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Identitas : 1771065109640001
Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yg terletak di :

Jalan : Seberang Padang utara I RT. 02 RW. 03

Desa / kelurahan : Seberang Padang

Kecamatan : Padang selatan

Kota : Kotamadya Padang

Seluas : ± 500 m²

Menyatakan Bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut di pasang tanda batas sebanyak 4 tiang Pancang Dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan .
2. Tanda- tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah di jadikan jaminan hutang atau di
perjual belikan dan tidak dalam keaadaan sengketa.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk keperluan pemohon pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten / Kotamadya Padang

Padang,6 Mei 2018

Mamak Kepala Waris

DODY ZAINUDDIN
 Lampiran : Surat edaran Kakanwil BPN Provinsi
SUMBAR No. 500/ 88 / BPN – 2007
Tanggal 8 Februari 2007
Formulir B

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

( Milik Perorangan Anggota Kaum )

Saya / Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PUTI ASMANIAR

Umur : 61 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Nomor KTP : 137101500156004
Alamat : Jl. Seberang Padang Utara I No.5 A RT 01 RW 03

Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Kami dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik
adat yang terletak di :
Jalan : Seberang Padang Utara I
Nagari/ desa / Kelurahan : Seberang Padang
Kecamatan : Padang selatan
Kabupaten/ kota : Kotamadya Padang
Seluas : ± 500 M²
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah utara : Berbatasan dengan Jalan

Sebelah selatan : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga
Sebelah timur : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga

Bidang Tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang saya/ kami peroleh
berdasarkan kesepakatan/ persetujuan kaum Tanggal 1 April 2018 yang sampai saat ini tetap saya/
kami kuasai, tidak dijadikan / jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam keadaan bersengketa dengan
di benarkan oleh saksi- saksi :
1. Nama : Herdon Abusalim, S. H 2. Nama : Amra
Umur : 62 Tahun Umur : 50 Tahun
Suku : Jambak Suku : Piliang
Alamat : Seberang Padang utara I/5 Alamat : Seb Padang Utara
1/3B

Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya / kami bersedia di tuntut di hadapan yang
berwenang baik perdata maupun Pidana.

Demikian surat pernyataan ini Saya/ Kami buat dengan penuh tanggung jawab dan bersedia
mengangkat sumpah bila di perlukan.
 Disetujui Oleh :
Mamak Kepala Waris Yang Menyatakan

materai 6000

( DODY ZAINUDDIN ) (Hj. Puti Netty Hasymi, B.sc.)

SAKSI – SAKSI

1.(……………………………………….) 2.(………………………………………………)

Mengetahui :
Wali Nagari/kepala desa/ lurah Dibenarkan oleh :
Kerapatan adat nagari/lembaga
Adat nagari

Catatan :
1. Persetujuan Anggota kaum dan fotocopi ranji di lampirkan
2. Orang yang membenarkan (KAN/LAN) dan dapat disesuaikan untuk nagari/desa yang bersangkutan
3. Saksi adalah tetua adat setempat atau tokoh masyarakat yang mengetahui penguasaan tanah tersebut dan bertempat tinggal di daerah
tersebut serta tidak mempunyai hubungan keluarga atau kekerabatan dengan pemohon sampai derajat kedua baik vertical maupun
horizontal
 Lampiran : Surat edaran kanwil BPN Provinsi

SUMBAR No. 500/ 88 / BPN – 2007

Tanggal 8 Februari 2007

Formulir B 1

SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : DODY ZAINUDDIN

Umur :57 Tahun

Pekerjaan : Buruh harian lepas

No. KTP : 1371012107600007

Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum :

No Nama Umur Kelamin Pekerjaan Alamat

1. PUTI SULASTRI 72 Thn Perempuan Pensiunan Seberang Padang Utara I No.3

2. PUTI DARMAWATI 64 Thn Perempuan Rumah Tangga Seberang Padang Utara I No.54

3. PUTI ASMANIAR 61 Thn Perempuan Pensiunan Seberang Padang Utara I No. 6

4. YENNI TANJUNG 59 Thn Perempuan Karyawan Swasta Cempaka Putih Jakarta No.27

5. PUTI NETTY HASYMI,BSC 53 Thn Perempuan Rumah Tangga Jl. Mawar No.12 Bengkulu

Sesuai dengan ranji kaum tanggal 6 Mei 2018. sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa
Tanah Milik Adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di :

Jalan : Seberang padang utara II RT.03/RW.02

Nagari/Desa/Kelurahan : Seberang Padang
Kecamatan : Padang selatan
Kabupaten /kota : Kotamadya Padang
Seluas : ± 300 M²
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah tinggal

Batas-batas tanah sebagai berikut

Sebelah utara : Berbatasan dengan Tanah Kaum Sulfi

Sebelah selatan : Berbatasan dengan Jalan seberang Padang utara II
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Kaum Wiwik
Sebelah timur : Berbatasan dengan Jalan
Kami setuju tanah tersebut dibagikan / disertifikatkan atas nama anggota kami :

Nama : YENNI TANJUNG

Umur : 57 Tahun

Suku : Tanjung

Pekerjaan : Karyawan Swasta

No. KTP : 3171075401600003

Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW. 007
kel, Cempaka Putih, Jakarta Pusat

Apabila ternyata kesepakatan / persetujuan kaum ini tidak benar kami bersedia di tuntut di hadapan
yang berwenang baik perdata maupun Pidana.

Demikian surat pernyataan kesepakatan kaum ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan
bersedia mengangkat sumpah apabila di perlukan .

Padang, 6 Mei 2018

Kami yang menyatakan,

1. DODY ZAINUDDIN Selaku MKW 4. PUTI SULASTRI ( Anggota Kaum)

2. PUTI ASMANIAR ( Anggota Kaum) 5. PUTI DARMAWATI (Anggota Kaum)

3.YENNI TANJUNG ( Anggota Kaum ) 6. PUTI NETTY HASYMI.BSC ( Anggota Kaum )

Dibenarkan Oleh :

Penghulu suku Tanjung

 Lampiran : Surat edaran Kakanwil BPN Provinsi
SUMBAR No. 500/ 88 / BPN – 2007
Tanggal 8 Februari 2007
Formulir F

SURAT KETERANGAN LURAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Wali Nagari / Kepala desa / Lurah Seberang Padang Kecamatan Padang Selatan Kabupaten / Kotamadya
Padang, setelah mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan ini menerangkan
bahwa sebidang tanah yang terletak di :

Jalan : Seberang Padang utara II RT.03 RW.02

Nagari/ desa / Kelurahan : Seberang Padang
Kecamatan : Padang selatan
Kabupaten/ kota : Kotamadya Padang
Seluas : ± 300M²
Penggunaan Tanah : Bangunan Rumah

Adalah Benar Dimiliki / Dikuasai Oleh :

1. Nama : PUTI SULASTRI

Umur : 72 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Seberang Padang Utara I No. 3 RT.003 RW.001 Kel. Seberang Padang
Kec. Padang Selatan, Kota Padang

2. Nama : PUTI DARMAWATI

Umur : 64 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Seberang Padang Utara I No. 54 RT. 002 RW. 001 Kel. Seberang Padang
Kec. Padang Selatan, Kota Padang

3. Nama : PUTI ASMANIAR

Umur : 61 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Seberang Padang Utara I No. 5 RT.002 RW.001 Kel, Seberang Padang
Kec.Padang selatan. Kota Padang

4. Nama : YENNI TANJUNG

Umur : 57 Thun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW.007
Kel, Cempaka Putih Timur, Jakarta Pusat
5. Nama : DODY ZAINUDDIN
Umur : 57 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Seberang Padang selatan III No. 331 RT. 001 RW. 007
Kel.Seberang Padang Kec. Padang Selatan, Kota Padang

6. Nama : PUTI NETTY HASYMI, B.sc

Umur : 53 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Mawar No. 12 Nusa Indah, Bengkulu

Sesuai dengan surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah, yang bersangkutan tanggal,6 Mei
2018 Dengan batas- batas sebagai berikut :

Sebelah utara : Berbatasan dengan Tanah Kaum Sulfi

Sebelah selatan : Berbatasan dengan Jalan seberang Padang utara II
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Kaum Wiwik
Sebelah timur : Berbatasan dengan Jalan

Bahwa tanah yang tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan
Bahwa tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau di persengketa
kan dengan orang lain.
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya,untuk di pergunakan seperlunya.

Padang. 6 Mei 2018

Lurah seberang Padang

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTAN DODY ZAINUDDIN

Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 21 Juli 1960

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Alamat : Jl. Seberang Padang Selatan III No. 331 RT. 001 RW. 007 Kelurahan Seberang
Padang, Kecamatan Padang Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganegaraan : WNI

Dengan ini kami menyatakan bahwa berdasarkan ranji keturunan kaum ( Almarhumah) PUTI OEMI

Suku Tanjung koto Seberang Padang Tanggal 01 Januari 1982 bahwa :

1. PUTI FATIMAH Pr (Almarhumah)

2. PUTI ZAINAB Pr ( Almarhumah )

Kedua nama tersebut adalah anak dari PUTI OEMI dan telah berpulang kerahmatullah dan Kedua anak
tersebut tidak memiliki keturunan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sekiranya saya berbohong/Palsu,
maka saya bersedia di ajukan ke Pengadilan Negeri .

Padang, 6 Mei 2018

Mengetahui : Yang Menyatakan :

Lurah Seberang Padang Kepala Waris

SUTAN DODY ZAINUDDIN

Saksi

JAMALUS ZEN YANUARDI

 SURAT PERNYATAAN
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENNI TANJUNG

Tempat/Tgl lahir :Padang, 14 Januari 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 Perumahan Perdagangan

RT.08 RW. 07 Jakarta Pusat

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganegaraan : WNI

Dengan ini menyatakan bahwa nama saya yang di ranji dan KTP adalah orangnya sama . Demikianlah
surat pernyataan ini saya sampaikan kepada Bapak untuk di pergunakan sebagai salah satu kelengkapan
Permohonan Pengurusan Sertifikat di BPN.

Padang, 6 Mei 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan

Lurah Seberang Padang

YENNI TANJUNG

Saksi

JAMALUS ZEN YANUARDI