FORMULIR PENDAFTARAN NO : 27

Yang bertanda tangan dibawah ini : NUB :1

Nama : BENI a.n. Pemerintah Desa Rajadesa
DI 208 :
Tempat, Tanggal Lahir : CIAMIS, 5/4/1964
Nomor Identitas (KTP) : 3207130405640003
Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.06 RW.06 DESA RAJADESA KEC.
RAJADESA KAB. CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT

Nomor Telepon :

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa

Nama :…………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Nomor Identitas (KTP/SIM) : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Nomor Telepon : …………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Kuasa No : …………..Tanggal……………………………………………….

Dengan ini mengajukan:

Pendaftaran Konversi Penegasan Hak/Pengakuan Hak/Pemberian Hak*
Atas bidang tanah:
Terletak di : DUSUN JAGAMULYA
Desa : RAJADESA
Kecamatan : RAJADESA
Kabupaten : CIAMIS

Sebagai kelengkapan pendaftaran, bersama ini kami lampirkan *):

1. Fotokopi KTP 
2. Fotokopi KK 
3. Alas Hak:
a. Surat Keterangan Aset 
b. Surat Keterangan Kesaksian 
c. KIB 
4. SPPT PBB Tahun berjalan 
5. Bukti Pembayaran BPHTB atau Surat Pernyataan BPHTB 
Terhutang *)
6. Bukti Pembayaran PPh atau Surat Pernyataan PPH terhutang *) 
7. Surat Pernyataan 

DOKUMEN INI SUDAH DIPERGUNAKAN UNTUK

PENDAFTARAN
SATGAS YURIDIS

Hormat Kami
WAHYUNINGRAT ZOELFIKAR a.n. Pemerintah Desa Rajadesa

BENI
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BENI
NIK : 3207130405640003
Agama : ISLAM
Usia : 58.016438356164386 tahun
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.06 RW.06 DESA RAJADESA KEC. RAJADESA KAB.
CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai/memiliki
sebidang tanah yang terletak di :
Jalan /RT /RW : 06/06
Desa /Kelurahan : RAJADESA
Kecamatan : RAJADESA
Kabupaten /Kota : CIAMIS
Penggunaan Tanah : KEBUN
Luas : 1419 m2

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : SELOKAN
Timur : TITI
Selatan : JALAN RAYA
Barat : OMOH

Bahwa bidang tanah tersebutsaya kuasai/miliki sejak tahun 1960 yang sampai saat ini terhadap bidang tanah
dimaksud:

1. Saya kuasai/miliki secara fisik dan terus-menerus;

2. Tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang;
3. Tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun;
4. Merupakan Aset Pemerintah / Pemerintah Provinsi / Kabupaten / Kota/ Desa/ Kelurahan/ BUMN /
BUMD;
5. Tidak berada/tidak termasuk dalam kawasan hutan;
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas perolehan hak atas
tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya yang wajib dan akan saya lunasi dengan nilai NJOP (bila sudah ada NJOP)*;
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui maka Pajak Penghasilan (PPh) yang dikenakan atas perolehan
hak atas tanah saya menjadi tanggung jawab sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea
terhutang bagi saya dan yang wajib dilunasi oleh saya*;
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas tanah/sertipikat;
9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah betul-betul yang
saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatnya
pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku;
10. Tidak bersedia diterbitkan sertipikat*
11. .............................. (Pernyataan lain yang masih dianggap perlu).

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata
maupun secara pidana, dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam
pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia
dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak akan melibatkan Kementerian Agraria dan Tata
Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya bersedia atas sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi :
1. Nama : H. ASEP SOLIHIN 2 Nama : E. DASWAN
.
NIK : 3207131707770002 NIK : 3207131101650001
Agama : ISLAM Agama : ISLAM
Usia : 44 tahun Usia : 57 tahun
Pekerjaan : PEDAGANG Pekerjaan : PERANGKAT DESA

Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.05/06 Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.03/05

DESA RAJADESA KECAMATAN DESA RAJADESA KECAMATAN
RAJADESA KABUPATEN RAJADESA KABUPATEN
CIAMIS CIAMIS

Dibuat di : Ciamis
pada tanggal : 09 Februari 2022 ,
SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
a.n. Pemerintah Desa Rajadesa

1. H. ASEP SOLIHIN (………………………..)

Materai RP 10.000

2. E. DASWAN (..………………………)

BENI

DOKUMEN INI SUDAH DIPERGUNAKAN UNTUK

PENDAFTARAN
SATGAS YURIDIS

PULDADIS DESA

Ket:

*coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BENI
Umur : 58.016438356164386 tahun
NIK : 3207130405640003
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.06 RW.06 DESA RAJADESA KEC. RAJADESA KAB. CIAMIS
PROVINSI JAWA BARAT

Adalah pemilik tanah Kohir No. Persil Kelas seluas ±1419 m2 yang terletak di Dusun Jagamulya
Desa/Kelurahan Rajadesa Kecamatan Rajadesa Kabupaten/Kota Ciamis berdasarkan .

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas
Kantor Pertanahan; dan
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak
ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain,
saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.
Menyetujui pemilik yang berbatasan:
Sebelah Utara :

SELOKAN
Sebelah Timur :

TITI
Sebelah Selatan :

JALAN RAYA
Sebelah Barat :

OMOH
Ciamis, 09 Februari 2022
Yang membuat pernyataan
a.n. Pemerintah Desa Rajadesa

Materai RP 10.000

BENI

-Hal 1-
SKETSA BIDANG TANAH

LETAK TANAH :
BLOK DUSUN JAGAMULYA RT/RW 06/06 DESA RAJADESA

Mengetahui
Kepala Desa Rajadesa,

Drs. H. YAYAT, M.Si.

-Hal 2-
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
DESA RAJADESA
Jalan Raya Rajadesa No. 60 Kode Pos 46254

SURAT KETERANGAN ASET

Nomor : 594.3/27/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BENI
Umur : 58.016438356164386 tahun
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.06 RW.06 DESA RAJADESA KEC.
RAJADESA KAB. CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa Rajadesa Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Berkedudukan di : Jalan Raya Rajadesa No. 60 Kode Pos 46254

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

Bahwa kami telah menguasai tanah seluas 1419 M2, terletak di Desa/Kel. Rajadesa, Kecamatan
Rajadesa, Kabupaten Ciamis.
Bahwa bidang tanah tersebut telah tercatat sebagai asset Pemerintah Desa Rajadesa Terdaftar dalam
KIB No. 32.09.170.008.003-0045.
Bahwa bidang tanah tersebut telah kami kuasai sejak tahun dan dipergunakan untuk Kebun.
Bahwa tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain baik batas-batasnya maupun
kepemilikannya.

Demikian surat pertanyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rajadesa, 09 Februari 2022

Kepala Desa,
Materai 6000

Drs. H. YAYAT, M.Si.

 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ................, tanggal ........................, bulan ....................... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap :
1. Nama : BETHAR JOHANDIANA, S.SiT
NIP : 197103141993031005
Jabatan : Wakil Ketua Bidang Fisik

2. Nama : DIANTINI, AMd

NIP : 197212291996032001
Jabatan : Wakil Ketua Bidang Yuridis

3. Nama : Drs. H. YAYAT, M.Si.

NIP :
Jabatan : Kepala Desa Rajadesa

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan sdr. BENI, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Rajadesa, atas bidang tanah seluas 424 m² terletak di
Jalan/ Dusun Jagamulya, RT/RW 06/06, Desa/Kelurahan Rajadesa, Kecamatan Rajadesa, Kabupaten
Ciamis dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Digarap/dikuasai/dimiliki oleh Pemerintah Desa Rajadesa sejak tahun

b. Keadaan tanah berupa Kebun.

2. Tanda-tanda batas telah terpasang dengan batas-batas bidang tanah yang dimohon :
Sebelah Utara : SELOKAN
Sebelah Timur : TITI
Sebelah Selatan : JALAN RAYA
Sebelah Barat : OMOH
3. Tidak ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan tanah.

Demikian hasil pemeriksan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Panitia Ajudikasi Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap.

1. Nama : BETHAR JOHANDIANA, S.SiT

( .............................. )
NIP : 197103141993031005

2. Nama : DIANTINI, AMd

( .............................. )
NIP : 197212291996032001

3. Nama : Drs. H. YAYAT, M.Si.

NIP : ( .............................. )
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
Desa /Kelurahan : RAJADESA
NIB :

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan /blok : DUSUN JAGAMULYA RT /RW : 06/06
2. YANG BERSANGKUTAN
Nama : BENI
NIK : 3207130405640003 Tgl. Lahir :5/4/1964
Pekerjaan : PEDAGANG
Tempat tinggal : DUSUN JAGAMULYA RT.06 RW.06 DESA RAJADESA KEC. RAJADESA KAB.
CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT

Badan Hukum : -
Akta Pendirian : -
Didaftarkan di Pengadilan Negri ………-…….Tanggal ………-.……No. ……-……..
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri dari satu (1) orang, sehingga ruang ini tidak muat dapat disertai
lampiran.
II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN /PENGUSAAN TANAH
1. Bukti-Bukti Pemilikan /Penugasaan :
a. Sertipikat :
Atas Nama : No. Tanggal.
b. Warisan
Nama Pewaris :
Meninggal tahun : ………………………….
Surat Keterangan Waris : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)

Surat Wasiat : Ada Tidak ada (Lengkapi dengan Surat Keterangan Waris)

c. Hibah /Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan /Kwitansi /akta PPAT /Lisan
Tgl/Tahun : No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan /Kwitansi /akta PPAT /Lisan
Tgl/Tahun : No. Akta PPAT :
Nama PPAT :
e. Pelelangan : Risalah Lelang : Tahun. Tanggal.
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
 f. Putusan Pemberian Hak : Pakai
Jabatan Pejabat yang Memutuskan : Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Ciamis
Surat Keputusan No. Tanggal.
Persyaratannya : Telah Dipenuhi: Belum dipenuhi :
g. Pewakafan : Akta Ikrar Wakaf No :
Tanggal :
Nadzir /Nadzir Sementara :

h. Lain-lain sebutkan : Surat Pernyataan Fisik tanggal 09 Februari 2022

2. Bukti Perpajakan
a. Patok D /Letter C, Girik, ketikir : Kantor yang Menerbitkan :Kantor Desa/Kel RAJADESA
Pajak Hasil Bumi Tahun /Tanggal :

b. Verponding Indonesia Kantor yang Menerbitkan :

Tahun /Tanggal :

c. IPEDA /PBB /SPPT Kantor yang Menerbitkan : Kantor Badan Pengelolaan

Keuangan Daerah
Tahun /Tanggal : 2021

d. Lain-lain sebutkan : Kantor yang Menerbitkan : Kantor …

1. KIB No. 32.09.170.008.003-0045 Tahun /Tanggal :
2. Surat Keterangan Aset

Bukti Terlampir Surat Pernyataan /keterangan Terlampir

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai /dimiliki oleh : Pemerintah Desa Rajadesa

Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun :  Kolam Ikan :  Perumahan : 

Industri :  Perkebunan :  Dikelola Pengembang : 
Lapangan umum :  Pengembangan Ternak : 
Lain-lain : .……………………………………..............................(sebutkan)
4. Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : Rumah Hunian :  Gudang :  Kantor :  Bengkel :  Toko : 
Pagar :  Rumah Ibadah :  Lain-lain : ………………...................(sebutkan)
b. Tidak ada bangunan : 
5. Status Tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan Hak Adat Perorangan : Hak Milik Adat : Hak Gogol :
Hak Sanggan :  Hak Yasan : 
Hak Angganduh: Hak Pekulen : 
Hak Norowito: Lain-lain sebutkan : …...…………
b. Tanah Negara : HPL : Pemda Provinsi /Kabupaten /Kota : 
Dikuasai Departemen :
Dikuasai Secara Perorangan : 
Lain-lain sebutkan :  ………………………….
c. Tanah bagi Kepentingan Umum : Tanah Kuburan :  Tanah Pangonan : 
Tanah Pasar :  Tanah Lapang : 
Tanah Kas Desa :  Lain-lain sebutkan :  ……...........
d. Lain-lain sebutkan :
6. Beban-Beban Atas Tanah :

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada uraikan):

8. Perkara /sengketa Atas Tanah : tidak ada

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada uraikan): tidak ada
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada uraikan) :tidak ada
B. YANG MENGUMPULKAN DATA(SATGAS YURIDIS) YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
a.n. Pemerintah Desa Rajadesa

PULDADIS DESA WAHYUNINGRAT ZOELFIKAR BENI

III. KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP KANTOR
PERTANAHAN KABUPATEN CIAMIS

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulan, maka dengan ini disimpulkan bahwa :
1. Pemiliknya /yang menguasai tanah adalah : Pemerintah Desa Rajadesa
Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik :  HGU :  HGB :  Hak Pakai : 
b. Bekas tanah adat perorangan : HMA :  Gogol Tetap :  Pekulen :  Andarbeni :
c. Tanah negara : Dikuasai langsung oleh negara :  BUMN : 
Instansi Pemerintah Pemda TK. I, II :  Badan Otorita :  Desa /Kelurahan : 
d. Lain-lain sebutkan :
Kepada yang memiliki /menguasai, yaitu Pemerintah Desa Rajadesa, dapat /tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik /HGB /HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan :  Tidak diagunkan : 
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap :  Tidak Lengkap :  Tidak ada : 
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB :
Dibuat di : KABUPATEN CIAMIS
Tanggal :
Oleh : PANITIA AJUDIKASI
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG YURIDIS

IWA KUSTIWA, S.SiT BETHAR JOHANDIANA, S.SiT DIANTINI, AMd

NIP. 197110281993031003 NIP. 197103141993031005 NIP.197212291996032001
Anggota Panitia Ajudikasi PTSL :

1.Drs. H. YAYAT, M.Si. (…………………………..)

2. DENISA MADIANA, S.Tr

(…………………………..)
NIP. 198712132011012005
IV. SANGGAHAN /KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara /sengketa /sanggahan :
a. Terdapat perkara / sengketa /sanggahan mengenai batas /pemilikan tanah antara yang berkepentingan dengan
(nama) ………………………………………Gugatan ke Pengadilan telah diajukan /tidak diajukan

b. Selama pengumuman ada /tidak ada yang menyanggah

c. Nama Penyanggah :
Alamat :

d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya

(c dan d disi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/ sengketa/ sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP

1. Nama Pemilik /yang berkepentingan : Pemerintah Desa Rajadesa
2. Status Tanah : Tanah Milik / Tanah Negara
3. Pertimbangan a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
dalam hal Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………………………….. Nomor
status: …………………. hak atas tanah ini ditegaskan /diakui konversinya menjadi Hak Milik dengan
pemegang haknya ………………….. (K1).

b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM /HGB /HP (K1).

c. Tanah dalam proses perkara /sengketa dengan Nomor Perkara………………………………
tanggal …………….(K2).
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan sertipikat sehingga dibuat dalam daftar tanah
(K3).
e. Dilakukan peningkatan kualitas data /Bidang tanah sudah terpetakan (K4).

Ciamis ,………………………
KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL
KABUPATEN CIAMIS

IWA KUSTIWA, S.SiT

NIP. 197110281993031003

Catatatn : coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

VI. KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap jo.
Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang /Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Ciamis 21 Januari
2022 Nomor 01/SK-32.07.HP.02.PTSL/I/2022 Tentang Penetapan Lokasi Percepatan Pelaksaan PTSL di
Desa/Kelurahan RAJADESA, Kecamatan RAJADESA, Kabupaten CIAMIS serta memperhatiakan kesimpulan
Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS,maka :
1. Bedasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik
dan data yuridis tanggal …………………..Nomor ……….(D.I.202), Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi Hak Milik /diakui sebagai Hak Milik dengan pemegang hak tanpa /dengan catatan ada keberatan (tidak
ada keberatan /sedang diproses di Pengadilan dengan /tanpa sita jaminan).
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman data fisik
dan data yuridis tanggal …………………..Nomor ………(D.I.202), bidang tanah ini statusnya adalah TANAH
NEGARA.
Kepada yang menempati /menguasai, nama Pemerintah Desa Rajadesa dapat /tidak dapat diusulkan untuk
diberikan Hak Milik /Hak Guna Bangunan /Hak Pakai (K1).
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan Pengumuman dan data
fisik dan data yuridis tanggal …………………..Nomor ………(D.I.202), bidang tanah yang diuraikan pada
Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam PERKARA /SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda
sampai diterbitkan keputusan lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap /hasil musyawarah
yang menentukan pihak yang berhak /mediasi. (K2).
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB):
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor ……………Tanggal ……………
5. Pajak Penghasilan (PPh) :
a. Lunas
b. Terhutang sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor ……………Tanggal ……………

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai denga peraturan
perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Ciamis
pada tanggal …………………..

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN CIAMIS

IWA KUSTIWA, S.SiT

NIP. 197110281993031003

Catatan :
 Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
 Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
 SURAT KETERANGAN KESAKSIAN

Pada hari ini.................., tanggal ............, bulan.............., tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua Kami yang
bertanda tanggan di bawah ini :
Nama : H. ASEP SOLIHIN
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.05/06 DESA RAJADESA KECAMATAN RAJADESA
KABUPATEN CIAMIS
Nama : E. DASWAN
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : PERANGKAT DESA
Alamat : DUSUN JAGAMULYA RT.03/05 DESA RAJADESA KECAMATAN RAJADESA
KABUPATEN CIAMIS

Dengan ini memberikan kesaksian dan sanggup untuk diangkat sumpah atas kepemilikan dan penguasaan
sebidang tanah sebagai berikut :
1. Bahwa atas kepemilikan sebidang/sebagian tanah Pemerintah Desa Rajadesa KIB No. 32.09.170.008.003-
0045 Luas 1419, tercatat atas nama Pemerintah Desa Rajadesa, terletak di blok Dusun Jagamulya RT/RW
06/06 Desa Rajadesa, Kecamatan Rajadesa, Kabupaten Ciamis dengan batas-batas :
Sebelah Utara : SELOKAN
Sebelah Timur : TITI
Sebelah Selatan : JALAN RAYA
Sebelah Barat : OMOH
Sejak tahun dimiliki dan dikuasai oleh dan sampai saat ini masih di kuasai oleh Pemerintah Desa
Rajadesa sebagai pihak yang berhak atas tanah dimaksud.
2. Bahwa tanah tersebut adalah tanah milik Pemerintah Desa Rajadesa, sampai dengan saat ini tidak dalam
keadaan sengketa baik batas-batasnya maupun yuridisnya dengan pihak manapun, tidak dijadikan
jaminan/agunan/gadai, belum pernah terbit sesuatu hak atas tanah di atas, merupakan asset Pemerintah Desa
Rajadesa dan tidak berada/masuk dalam kawasan hutan atau sungai.

Demikian surat keterangan kesaksian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab,
dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini kami bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yang memberi kesaksian

1. H. ASEP SOLIHIN (……………….…...…)

2. E. DASWAN (..................................)