Polewali, Tgl.

6 Januari 2023
Kepada :
Nomor : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Lampiran : Kabupaten Polewali Mandar
Perihal : Permohonan HGB di_
Polewali

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arif Yusri SE, AK, CA.
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP. : 7604030805900004
Alamat : Lingk. II Sidodadi
Nomor Telepon/HP : 082220052007
Email :
Dalam Hal ini bertindak atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :
Nama : PT. Balanipa Properti Grup
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran
2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Peralihan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya Atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Ket. Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pengembalian Batas
15. Pencatatan ................................

Atas bidang tanah hak/ Tanah Negara Terletak di :

Jalan/Kampung : Link II Sidodadi

Desa/Kelurahan : Sidodadi
Kecamatan : Wonomulyo
Kabupaten : Polewali Mandar
Nomor Hak :
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

Hormat Kami,

( Arif Yusri, SE. Ak. CA. )

Hal : Permohonan Pemberian Hak Guna Kepada Yth.
Bangunan Perorangan/Badan Hukum*) Menteri Agraria dan Tata Ruang/ Kepala
Badan Pertanahan Nasional di Jakarta
u.p.
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota ……....…………
di . . . . ……………………....

Yang bertanda tangan di bawah ini Arif Yusri, SE., Ak., CA. bertempat tinggal di
Lingk. II Sidodadi, Kec. Wonomulyo berdasarkan surat kuasa Nomor ......... tanggal .............
(diisi apabila permohonan dikuasakan) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT.
Balanipa Properti Grup, dengan ini mengajukan permohonan Hak Guna Bangunan dengan
keterangan sebagai berikut:

A. MENGENAI PEMOHON
1. Untuk pemohon Perorangan
a. Nama Pemohon : …………………………..
b. Domisili/Tempat Kedudukan : …………………………..
c. Kewarganegaraan : …………………………..
d. NIK : …………………………..
e. Pekerjaan : …………………………..

2. Untuk pemohon Badan Hukum

a. Nama Pemohon : PT. Balanipa Properti Grup
b. Domisili/Tempat Kedudukan : Jln. Mongingsidi No 6 Ling.2 Sidodadi
c. Akta Pendirian Badan Hukum: AHU-0010349.AH.01.11.Tahun 2018 tanggal 25
Januari 2018
3. Peraturan Pendirian Perusahaan
f. Pengesahan Badan Hukum : …………………………..
g. Nomor Induk Berusaha/ : …………………………..
Tanda Daftar Perusahaan
h. Bidang Usaha/Kegiatan : …………………………..

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letak
Desa/Kelurahan : Sidodadi
Kecamatan : Wonomulyo
Kabupaten/Kota : Polewali Mandar
Provinsi : Sulawesi Barat
Luas : 7.240 M²
Peta Bidang Tanah : 1763 Tgl 28/10/1996 Nomor 2149
NIB 20. 13. 03. 05.1. 0173
2. Batas-batas
Utara : Tanah Milik Abd. Halim
Timur : Tanah Milik PT. Balanipa Properti Grup
Selatan : Tanah Warga
Barat : Tanah Milik PT. Balanipa Properti Grup
3. Status Tanah : Tanah Negara/Tanah Hak Pengelolaan/Tanah Hak Milik *)
4. Jenis/Keadaan Tanah : ……………..........................………..…..
(pertanian, hutan, semak dll)
5. Dasar Perolehan Tanah :…………...............……………….……...........
(pelepasan kawasan hutan, pelepasan hak, jual beli, tukar menukar, ganti rugi, tanah
tumbuh, perjanjianpemanfaatan tanah dll)
6. Penggunaan Sekarang : ………….…………...............……….....…..
7. Rencana Penggunaan : …...............…………...............................
 C. SURAT-SURAT YANG DILAMPIRKAN **)
1. Mengenai Pemohon *)
a. KTP pemohon
b. KTP pemohon dan kuasanya serta surat kuasa apabila dikuasakan
c. akta pendirian dan perubahan terakhir beserta pengesahannya dari instansi yang
berwenang atau peraturan pendirian perusahaan (untuk pemohon badan hukum)
d. Nomor Induk Berusaha/Tanda Daftar Perusahaan (untuk pemohon badan hukum)
2. Mengenai Tanahnya *)
• Dalam hal permohonan Hak Guna Bangunan yang berasal dari Tanah Negara
a. Dasar penguasaan atau alas haknya
a) Akta Pelepasan Sertifikat No 1763 Sidodadi
b) .....…………………………………………........……...
c) .....…………………………………………........……...
d) .....…………………………………………........……...
e) dst
b. Daftar dan peta perolehan tanah, apabila permohonan lebih dari 5 (lima) bidang
c. Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan Tanah, apabila merupakan kegiatan
pengadaan tanah bagi pembangunan untuk kepentingan umum
• Dalam hal permohonan Hak Guna Bangunan yang berasal dari tanah Hak
Pengelolaan berupa Perjanjian Pemanfaatan Tanah tanggal .................... Nomor
.......................
• Dalam hal permohonan Hak Guna Bangunan yang berasal dari tanah Hak Milik
berupa Akta Pemberian Hak Pakai yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
• Peta Bidang Tanah Nomor ............ tanggal ….....................

3. Dokumen Perizinan (untuk permohonan HGB di atas Tanah Negara)

a. KKPR
b. Penetapan Lokasi tanah yang dimohon merupakan hasil kegiatan pengadaan tanah
bagi pembangunan untuk kepentingan umum
c. perizinan berusaha untuk pelaksanaan reklamasi, apabila tanah yang dimohon
merupakan Tanah Reklamasi

4. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (untuk

permohonan HGB di atas Tanah Negara atau tanah Hak Milik)
5. Sertifikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Guna Bangunan yang di atasnya
dibangun Satuan Rumah Susun
6. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon (apabila ada)
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (untuk permohonan HGB di atas
Tanah Negara)

Apabila masih diperlukan persyaratan lain, kami bersedia untuk melengkapinya.

Pemohon,

(Arif Yusri, SE. Ak. CA)

Keterangan:
*) pilih sesuai data pemohon, coret yang tidak perlu
**)kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotokopi,
harus dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arif Yusri, SE. Ak. CA bertindak untuk/a.n PT. Balanipa Properti Grup
NIK : 7604030805900005
Agama : Islam
Umur : 32
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingk. II Sidodadi

Dengan ini menyatakanbahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai/memiliki sebidang tanah
yang terletak di:
Jalan : Jln. Monginsidi, No. 6
RT/RW :-
Desa/Kelurahan : Sidodadi
Kabupaten/Kota: Polewali Mandar
NIB : 20.13.03.05.1.0176
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan Untuk : P e k a r a n g a n

Batas-batas tanah:
Utara : Tanah Milik Abd. Halim
Timur : Tanah Milik PT. Balanipa Properti Grup
Selatan : Tanah Milik Warga
Barat : Tanah Milik PT. Balanipa Properti Grup

1. Bidang tanah tersebut adalah benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah
Tanah Negara/Tanah Ulayat/… *);
2. Bidang tanah tersebut saya kuasai secara fisik sejak tahun yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus;
3. Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ............. sejak tahun .................;
4. Penguasaan bidang tanah tersebut dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai
yang berhak atas bidang tanah tersebut;
5. Perolehan tanah dibuat sesuai data yang sebenarnya dan apabila ternyata di kemudian hari
terjadi permasalahan menjadi tanggung jawab pemohon sepenuhnya dan tidak akan
melibatkan Kementerian;
6. Bidang tanah tersebut tidak terdapat konflik/sengketa/perkara dan keberatan dari pihak lain
atas tanah yang dimiliki atau tidak dalam keadaan sengketa;
7. Bidang tanah tersebut tidak dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang/ tidak terdapat
keberatan dari pihak Kreditur (apabila dijadikan/menjadi jaminan sesuatu utang) *);
8. Bidang tanah tersebut bukan aset *):
a. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah;
atau
b. pemerintah/pemerintah daerah/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah lain,
untuk permohonan Hak Pengelolaan atau Hak Pakai selama dipergunakan yang dimohon
oleh instansi pemerintah.
9. Bidang tanah tersebut berada di luar kawasan hutan, di luar areal yang dihentikan
perizinannya pada hutan alam primer dan lahan gambut;
10. Bersedia untuk tidak mengurung atau menutup pekarangan atau bidang tanah lain dari lalu
lintas umum, akses publik dan/atau jalan air ;
11. Bersedia melepaskan tanah untuk kepentingan umum baik sebagian atau seluruhnya;

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.
 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:
1. Nama : ............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

2. Nama : .............................................................
Umur : .............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Alamat : .............................................................

Saksi-saksi : ....................., ..................

1 ......................... Yang membuat pernyataan,

(.....................)
Materai
Rp.10.000
2 ........................
(Arif Yusri, SE. Ak. CA)
(.....................)

Tanggal :
Nomor Register:

Mengetahui
(KepalaDesa/Lurah ............................

(......................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arif Yusri, SE. Ak. CA bertindak untuk/a.n PT. Balanipa Properti Grup
Umur : 32
NIK : 7604030805900005
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingk. II Sidodadi

Adalah pemilik tanah Kohir No.1763 Persil ………… Kelas ……… seluas ± 7.240 M² yang terletak di
Desa/Kelurahan Sidodadi Kecamatan Wonomulyo Kabupaten/Kota Polewali Mandar berdasarkan SHM
(Sertifikat Hak Milik) No. 1763

Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut:

1. Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas
Kantor Pertanahan;
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan
hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan
tidak ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari
pihak lain, saya akan bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di
hadapan pihak yang berwenang.

Menyetujuifotokopi
*melampirkan pemilikKTP
yangpara
berbatasan: …………….,
pihak yang bersebelahan/ berbatasan ……………………
atau diketahui oleh Kepala Desa/
Lurah Yang membuat pernyataan
Sebelah Utara:……………………………..
(…………………………....)
Sebelah Timur: ……………………………..
(…………………………....) (Arif Yusri, SE. Ak. CA)
SKETSA BIDANG TANAH
Informasi Sketsa:
1. Harus ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis (jalan,
sungai, jembatan).

Kolom Gambar Sketsa Bidang

Mengetahui
Kepala Desa/Lurah,

……..……………………