FORMULIR PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN

DALAM PENERBITAN IZIN PERUBAHAN PENGGUNAAN TANAH

Kepada Yth:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Alamat :
3. Bertindak atas nama :

Dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin
Perubahan Penggunaan Tanah untuk keperluan pembangunan ...............................
dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut:

1. Letak Tanah yang di Mohon:

a. Jalan,Nomor,RT/RW : ........................
b. Desa : ........................
c. Kecamatan : ............................
2. Luas Tanah yang di mohon : ............................
3. Status /penguasaan tanah : .........................
4. Penggunaan Tanah saat ini : ...........................
Sebagai Kelengkapan permohonan ini kami lampirkan :
1. Surat Kuasa
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak
4. Fotocopy Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum
5. Fotocopy Izin Usaha
6. Fotocopy letak lokasi yang dimohon
7. Rencana penggunaan tanah yang dimohon
8. Persetujuan Prinsip dari instansi yang berwenang
9. Bukti kepemilikan tanah
10. Dokumen Penunjang lainnya
Demikian permohonan ini kami sampaikan,dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
yang dilampirkan

Pemohon

Krterangan : 1).Coret yang tidak perlu

2) Apabila dikuasakan
3)untuk pemohon berupa badan hukum
4)Apabila tanahnya digunakan untuk keperluan USAHA
5) Untuk Badan Hukum melampirkan proposal teknis kegiatan yang dimohon
6)Apabila tanahnya merupakan aset Negara
7)Apabila tanahnya telah dimiliki pemohon sesuai ketentuanyang berlaku
8) Sebutkan dokumen penunjang yang berlaku dengan tanah yang dimohon
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : INDRADJATI WALUYO

Pekerjaan : Wiraswasta
Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT DALYA CITRAMANDIRI
Alamat : Senayan Residences.Kav.A.9.Jln SenayanRT 009 RW 007
Kel.Grogol Utara.Kec.Kebayoran Lama.Jakarta Selatan

Memberi Kuasa Kepada :

Nama : Ichwan HM
Tempat Tgl/Lahir : 18 -07-1968
Alamat : Kp Pasir Angin RT 001/008 Desa Tajur Kec. Citeureup Kab.Bogor
No KTP : 3201031807680002

Untuk mengurus : Aspek TGT/Izin Perubahan Penggunaan Tanah Seluas 9737.M.

dan seluas 9737.M
Atas nama : PT REID CEMARA REALITY
Yang terletak di : Desa Sukamulya
Kecamatan : Rumpin
Kabupaten : Bogor

Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bogor 24 Oktober 2017

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

ICHWAN HM INDRADJATI WALUYO

 SURAT PERNYATAAN
No:

Dalam rangka proses Sertipikat /Permohonan Hak Tanah

Nama : ........................
Desa : ..........................
Kecamatan : ..........................
Kabupaten : .........................
Yang berkaitan dengan rencana Pembanguna .............. .apabila Izin Perubahan Penggunaan Tanah
Terbit yang di keluarkan Oleh Pemda Kabupaten Bogor maka dengan ini saya:

Nama : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Bertindak Untuk dan Atas Nama : ...............................
Alamat :

Menyatakan bersedia:
1. Melakukan semua ketentuan yang di persyaratkan
2. Melakukan Koordinasi dengan pihak terkait mengenai status tanah dimohon sebellum
melaksanakan permohonan hak ke kantor pertanahan
3. Apabila kemudian hari terjadi permasalahan penguasaan tanah dengan pihak-pihak yang
mempunyai hubungan dengan tanah bersangkutan .bertanggungjawab dan sanggup
untuk menyelesaikan tanpa melibatkan Dinas/Instansi terkait