PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PETANAHAN

Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kota Kupang
di –
tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : …………………………………………………………
Nomor Induk Berusaha (NIB) *) : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Bertindak untuk dan atas nama : ………………………………………………………...
*) untuk pemohon Pelaku Usaha yang sudah memiliki NIB

dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan : **)
1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang;
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbl; atau
3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.
**) pilih salah Satu
Rencana Kegiatan/ Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah : ………...……………….. ,
Kode dan nama KBLI***) : …………………………………….……………….. ,
***)Klasifikasi Baku Lapangan usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)
dengan Keterangan sebagai berikut:
1. Letak tanah yang dimohon : …………………………………………………………
a. Jalan , nomor, RT/RW : …………………………………………………………
b. Desa/ Kelurahan : …………………………………………………………
c. Kecamatan, Kab/ Kota : …………………………………………………………
2. Luas tanah yang dimohon : …………………………………………………………
3. Status/ penguasaan tanah : …………………………………………………………
4. Penggunaan tanah saat ini : …………….....................................................
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:
1. Peta atau sketsa lokasi yang dimohon;
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan);
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk;
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum (untuk badan hukum);
6. Nomor Induk Berusaha (NIB) (untuk pemohon Pelaku Usaha apabila sudah memiliki NIB); dan
7. Proposal rencana kegiatan berusaha (untuk pelaku usaha.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami sampaikan, dan kami bertanggung
jawab atas kebenaran persyaratan yang dilampirkan di atas.

………………, …………….….
Pemohon,

(…………….……….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

Dengan ini saya bertindak atas nama (Badan Hukum/Perorangan) menyatakan bahwa apabila
permohonan saya atas sebidang tanah yang terletak dan tujuan penggunaan tanahnya tersebut
dibawah ini :
Letak tanah :
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Luas Tanah :
Rencana Induk :

Dikabulkan, maka saya berjanji dan sanggup untuk :

1. Melaksanakan pembangunan sesuai dengan permohonan ini selambat-lambatnya 1(satu)
tahun sesudah Perubahan Penggunaan Tanah ini diterbitkan;
2. Menjaga dan atau mencegah terjadinya pencemaran air,tanah dan udara serta lingkungan
disekitarnya yang disebabkan oleh kegiatan saya sehari-hari;

Apabila saya tidak mengindahkan/melaksanakan dan menyimpang dari ketentuan diatas, saya
bersedia menerima sanksi seuia dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa tekanan/paksaan dari
pihak manapun juga;

Kupang, - - 2023
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kelurahan : Pemohon,
Kecamatan :

****)

(..…………….………………….) (..…………….………………….)

****) bermeterai Rp. 10000

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Pekerjaan :
3. Alamat :

Dengan ini saya bertindak selaku pemohon, menyatakan bahwa apabila permohonan saya atas
sebidang tanah yang terletak :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Luas Tanah : ………………..M2
Status Tanah :
Penggunaan Tanah saat ini :

Dikabulkan dan setelah 1(satu) tahun berlakunya Pertimbangan Teknis Perubahan Penggunaan
Tanah ini belum ada kegiatan perubahan sesuai dengan peruntukannya, maka saya berjanji dan
sanggup untuk :
1. Tidak akan merubah penggunaan tanah tersebut dari tanah Kebun ke tanah Pekarangan,
dengan dalil apapun juga;
2. Tetap menjaga dan memelihara tanah serta kesuburannya;
3. Menyatakan bahwa permohonan ini dibuat untuk keperluan peralihan hak sebagai akibat dari
jual beli/hibah yang telah saya lakukan;
4. Tidak keberatan apabila bukti hak hak yang telah dicabut perubahan penggunaan tanahnya
dikembalikan seperti semula;
5. Tidak keberatan bila diajukan kembali untuk memperoleh Pertimbangan Teknis Perubahan
Penggunaan Tanah setelah ada pertimbangan teknis dari Kantor Pertanahan Kota Kupang;
Apabila saya tidak mengindahkan/melaksanakan dan menyimpang dari ketentuan diatas, saya
bersedia menerima sanksi seuia dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa tekanan/paksaan dari
pihak manapun juga;

Kupang, - - 2023
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kelurahan : Pemohon,
Kecamatan :

****)

(..…………….………………….) (..…………….………………….)

****) bermeterai Rp. 10000

 GAMBAR SITUASI TANAH
Yang dimohon oleh :
Letak Tanah Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Provinsi :
Peruntukan :
Status Tanah :

Kupang, - - 2023
Mengetahui : Yang membuat pernyataan,
Kelurahan : Pemohon,
Kecamatan :

(..…………….………………….) (..…………….………………….)
 KKPR NON BERUSAHA
1. Foto Copy Sertipikat Rangkap 3
2. Foto Copy KTP Pemilik Sertipikat
3. Foto Copy PBB Terbaru (Legalisir Lurah/Notaris) Rangkap 3
4. Asli Surat Permohonan Dan Foto Copy Surat Permohonan Rangkap 2
5. Surat Kuasa Dan KTP Penerima Kuasa (Jika Menggunakan Kuasa TTD Di atas Materai
Diketahui Lurah Letak Tanah)
6. Penerima Kuasa Wajib Membawa KTP Asli
7. Asli Proposal Perpohonan dan Foto Copy Rangkap 2 (Di Tanda Tangani Oleh Pemilik
Sertipikat)
8. Map Kuning 3 Buah
 KKPR BERUSAHA / KEBIJAKAN PPT
1. Foto Copy Sertipikat Rangkap 3
2. Foto Copy KTP Pemilik Sertipikat
3. Foto Copy PBB Terbaru (Legalisir Lurah/Notaris) Rangkap 3
4. Asli Surat Permohonan Dan Foto Copy Surat Permohonan Rangkap 2
5. Surat Kuasa Dan KTP Penerima Kuasa (Jika Menggunakan Kuasa TTD Diatas Materai
Diketahui Lurah Letak Tanah)
6. Penerima Kuasa Wajib Membawa KTP Asli
7. Asli Proposal Permohonan Usaha dan Foto Copy Rangkap 2 (Di tanda tangani oleh
pelaku usaha)
8. Foto Copy Akta Perjanjian Sewa Tanah Rangkap 3 (Jika Tanahnya Disewakan)
9. Asli Persetujuan KKPR dari OSS Jika Terbit Otomatis Beserta Lampirannya dan Foto
Copy Rangkap 2 (Lembar KKPR / Pernyataan Mandiri)
10. Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan / Yayasan / PT Rangkap 2 (Jika Nama Di
Sertifikat Bukan Perorangan)
11. Map Kuning 3 Buah