PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Sukapura II Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya
Singaparna – Tasikmalaya Kode Pos 46415
Telp/Fax. (0265) 2553101 e-mail: dpmptsp@tasikmalayakab.go.id

PERSYARATAN IMB

No Jenis Persyaratan Checklist

1. Surat Permohonan ber meterai 6000;

2. Fotokopi KTP Pemohon
3. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan SK Pengesahan
(untuk pemohon badan hukum/badan usaha CV/PT/Koperasi)
4. Tanda Bukti Kepemilikan Tanah (Sertipikat/AJB) , atau :
Penguasaan Tanah (Perjanjian Sewa, dll)
5. SPPT PBB
6. Sketsa Lokasi
7. Gambar Rencana Bangunan
8. Hasil Penelitian Tanah/Zondir
9. Hasil Perhitungan Konstruksi
10. Izin Prinsip (bila ada)
11. Izin Lokasi (bila ada)
12. Rekomendasi Dinas/Instansi Teknis
 FORMULIR PERMOHONAN IMB

…………………......................,…...........................
Kepada :
Yth. BAPAK BUPATI TASIKMALAYA
Hal : Permohonan Melalui : Kepala Dinas Penanaman Modal
Izin Mendirikan Bangunan dan PTSP Kabupaten Tasikmalaya
di
SINGAPARNA

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku Pemilik/Penanggung jawab, dengan

ini mengajukan permohonan penerbitan :
□ Izin Mendirikan Bangunan, dengan data-data sebagai berikut :

I. Identitas Pemohon

a. Nama :

b. Pekerjaan/ :
Jabatan

c. Nama Perusahaan :

d. Alamat :

e. Kewarganegaraan :

II. Identitas Tanah

a. Lokasi Tanah : Blok....................

Kp.…………………………………RT……..RW…....
Desa...................……......
Kecamatan………………………….................
Kabupaten Tasikmalaya

b. Status Tanah : Milik Sendiri/Sewa/Pinjam Pakai

c. Luas Tanah : ……… M2
d. Jenis Kegiatan : Bangunan Baru/Rehabilitasi
e. Peruntukkan : ……………………………………………
f. Rencana bahan : Dasar : ……………………………
bangunan yang Dinding : ………………………….
dipergunakan
Tiang : ………………………….
Rangka : …………………………
Tutup : …………………………
 2

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan persyaratan

sebagai berikut :
1. Fotokopi KTP pemohon
2. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan (untuk CV/PT/Koperasi)
3. Fotokopi Pengesahan Akte Pendirian (untuk PT /Koperasi)
4. Fotokopi Bukti Kepemilikan/Penguasaan Tanah (sertipikat/AJB/Surat
Keterangan/Perjanjian Sewa/Pinjam Pakai)
5. Fotokopi SPPT PBB Tahun Terakhir
6. Sketsa Lokasi
7. Gambar Rencana Bangunan
8. Hasil Penelitian Tanah/Sondir (untuk Bangunan Bertingkat)
9. Hasil Perhitungan Konstruksi (untuk Bangunan Berlantai 3 ke atas)
10. Fotokopi Izin Prinsip (bila ada)
11. Fotokopi Izin Lokasi (bila ada)
12. Rekomendasi-Rekomendasi dari SKPD Teknis Terkait.
Demikian Permohonan ini saya buat dengan data-data yang sebenarnya, atas
perhatian serta perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai

...........................................

Catatan :
- Formulir permohonan dan persyaratan dibuat dalam rangkap 3
 SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA
UNTUK BANGUNAN TEMPAT USAHA/SARANA UMUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

- Warga masyarakat/Tetangga yang berada di sekitar lokasi bangunan Tempat

Usaha (daftar nama terlampir).

Dengan ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Tidak keberatan dengan keberadaan bangunan Tempat Usaha/Sarana Umum di

sekitar lingkungan kami;
2. Kepada Pemilik Bangunan Tempat Usaha wajib memiliki perizinan usaha yang
diperlukan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

WAKIL MASYARAKAT, PEMOHON

1………………………………(…………………)

2………………………………(………………..) ……………………………………

Mengetahui :
CAMAT ……………………………… KEPALA DESA……………….

………………………………………… ………………………………
Lampiran :

DAFTAR NAMA

NO. NAMA ALAMAT PERNYATAAN TANDA

TANGAN

10

WAKIL MASYARAKAT, PEMOHON

1………………………………(…………………)

2………………………………(………………..) ……………………………………

Mengetahui :
CAMAT ……………………………… KEPALA DESA……………….

………………………………………… ………………………………
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan ini memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk dan atas nama
PIHAK KESATU mengurus penerbitan perizinan, yang meliputi kewenangan :
1. Menghadap pejabat pada SKPD terkait perizinan;
2. Menandatangani berkas-berkas yang diperlukan;
3. Dan tindakan-tindakan lain yang dianggap perlu dalam rangka proses penerbitan perizinan
dimaksud.
Demikian surat kuasa ini, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………,………………………………..
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

meterai

…………………………… ……………………..
 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH
Nomor :………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Jabatan : Kepala Desa……………………….………Kecamatan…………………………………
Kabupaten Tasikmalaya, dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Nama :
Alamat :
adalah benar sebagai Pemegang Hak Milik atas Tanah yang terletak di :
Blok…………………..Kampung………………….RT…..RW………Desa……………….
Kecamatan……………………Kabupaten Tasikmalaya, seluas ...…..M2,
dengan batas – batas :
- Sebelah Utara : ………………………………
- Sebelah Timur : ……………………………..
- Sebelah Selatan : ……………………………..
- Sebelah Barat : ………………………………
2. Asal usul kepemilikan Tanah tersebut adalah Jual Beli/Warisan/Hibah/Wakaf /Lain-lain dari
Sdr/i……………………………………..
3. Bukti Penguasaan yang ada berupa SPPT No…………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………………………..
KEPALA DESA ………………………

Ttd/stempel

………………………………………….

Catatan :
Diisi apabila belum memiliki Sertipikat
Dilampiri SPPT
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN PENGGUNAAN TANAH
Nomor :………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………….……………………………….
Alamat : ………………………………………………………..
Selaku Pemegang Hak Milik atas Tanah yang terletak di
Blok………….Kampung…………………...........RT…..RW………Desa………………....
Kecamatan...................... Kabupaten Tasikmalaya, seluas ...…..M2
Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Saya telah meminjamkan/menyewakan atas tanah tersebut dan tidak keberatan di atas tanah
tersebut didirikan bangunan oleh :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Peruntukkan :
2. Bukti Kepemilikan Tanah yang saya punya berupa : Sertipikat/Akta Jual Beli/Surat Keterangan
dan SPPT No…………………
3. Saya bertanggung jawab sepenuhnya apabila ada pihak-pihak lain yang berkeberatan
terhadap peminjaman/penyewaan tanah ini

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…,…………………………………….
Yang Memberikan Keterangan,

………………………………………….

Cacatan :
Diisi apabila tanahnya sewa atau pinjam pakai