SURAT PERNYATAAN

TENAGA KERJA KONSTRUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
NIK KTP : .......................................................................
No HP / WA : .......................................................................
Email : .......................................................................
No. Reg. SKK : .......................................................................
Klasifikasi/Subklasifikasi : .......................................................................
Kualifikasi/Jenjang : .......................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
.......................................................................
.......................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai PJT, PJK dan
PJSK dan benar-benar bekerja penuh waktu sebagai Tenaga Teknik pada:
Nama Badan Usaha :
Alamat Badan Usaha :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.............................., .............................. 2023

Yang menyatakan,

( .................................. )
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Penghapusan/Pencabutan/Pergantian*
Tenaga Kerja Konstruksi

Kepada Yth.
Direktur LSBU Aspeknas
Konstruksi Mandiri di Jakarta

Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami mohon kiranya dapat dilakukan
penghapusan/pencabutan/pergantian*) Tenaga Kerja Konstruksi atas nama:

Nama :
KTP :
NPWP :
Alamat :

No. Registrasi :
Kualifikasi :
Jabatan :

Karena kami:
[] tidak bekerja pada perusahaan PT. Surya Mataram Sakti
[] tidak menjabat sebagai PJT/PJK/PJSK/Tenaga Ahli Tetap*) pada perusahaan
PT. Surya Mataram Sakti
[ ] tidak pernak bekerja pada perusahaan PT. Surya Mataram Sakti

Terlampir kami sampaikan dokumen pendukung atas permohonan dilakukan

penghapusan/pencabutan/pergantian*) Tenaga Kerja Konstruksi ini:
1. Copy KTP
2. Copy NPWP
3. Copy Ijazah
4. Copy SKK
5. CV yang ditandatangani oleh PJT/PJSK yang diketahui Direktur
6. Surat Pernyataan Tenaga Kerja Konstruksi

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terimakasih.

…………,………………………2023

( )
Tembusan disampaikan
Kepada Yth:
1. Ketua LPJK PUPR
2. Direktur Perusahaan PT. Surya Mataram Sakti