Surat Permohonan Rekomendasi Peil Banjir

Samarinda, 6 Maret 2023

Lampiran : 3 Lembar
Perihal : Permohonan Rekomendasi Peil Banjir Kepada Yang Terhormat
Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat Kota Samarinda
Di-
Samarinda

Dengan surat ini, saya mengajukan permohonan Rekomendasi Peil Banjir, dengan keterangan
sebagaia berikut:

I. Keterangan Pemohon
a. Nama : Sholihuddin
b. Alamat : Perum Bukit Pinang Bahari AA-5 No.07, Kel.Gunung Panjang,
Kec. Samarinda Seberang
c. No. Hp : 085395579939

II. Keterangan Tentang Tanah

a. Alamat : Jalan K.H Harun Nafsi, Kel. Rapak Dalam, Kec.Loa Janan Ilir,
Kota Samarinda
b. Luas Lahan : 311 m2
c. Koordinat :
X Y

513651 9939588

513658 9939601
513633 9939596
513640 9939609
Untuk melengkapi permohonan ini, berikut kami sampaikan:
1. Foto copy KTP pemohon
2. Draft Site Plan/Rencana Tapak yang disahkan
3. Fotocopy Surat Kuasa Konsultan Peseorangan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Horamat Saya,

Sholihuddin
Lokasi Pemohon GAMBAR RENCANA TATA RUANG LUAR
SKALA 1 : 100
JUDUL GAMBAR

BANGUNAN RUMAH
TEMPAT TINGGAL
DAN TOKO (RUKO)
Sudut Kemiringan
Atap 20°
LOKASI BANGUNAN

JL. KH. Harun Nafsi

Kel. Rapak Dalam
Sudut Kemiringan
Kec. Loa Janan Ilir Kota Samarinda
Atap 9°

GAMBAR SKALA

1 :100

PERNCANA DAN PEMILIK

NAMA TANDA TANGAN
BANGUNAN

PEMILIK BANGUNAN SHOLIHUDDIN

Atap Cor Ducth
+ 4.00

DIRENCANA
......................................

DIGAMBAR
......................................

DIPERIKSA

Atap Cor Ducth

+3.90

DISETUJUI

Area Parkir
- 0.15

Saluran Kota

CATATAN :

Persetujuan hanya bersifat Administrasi

Teknis,Tanggung jawab Teknik Teknologi
Kontruksi tetap pada Perencana
Bangunan / Konstruksi
( Pemilik Bangunan )

Jl. KH. Harun Nafsi NOMOR

TANGGAL PBG

DRAFTED BY 085246193222
 JUDUL GAMBAR

BANGUNAN RUMAH
TEMPAT TINGGAL
DAN TOKO (RUKO)
1400
200 150 150 200 200 150 150 200 LOKASI BANGUNAN

JL. KH. Harun Nafsi

Kel. Rapak Dalam

150

150
Pantry Km/Wc Km/Wc Pantry Pantry Km/Wc Km/Wc Pantry
± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 ± 0.00
Kec. Loa Janan Ilir Kota Samarinda
+ 0.05 + 0.05 + 0.05 + 0.05

Kmr. Tidur Kmr. Tidur Kmr. Tidur Kmr. Tidur

GAMBAR SKALA

250

250
± 0.00 ± 0.00 ± 0.00 ± 0.00

1 :100

Selasar
150

150
- 0.05

Dapur Dapur Dapur PERNCANA DAN PEMILIK

200

200
NAMA TANDA TANGAN
± 0.00 Km/Wc ± 0.00 Km/Wc ± 0.00 Km/Wc BANGUNAN
- 0.05 - 0.05 - 0.05

PEMILIK BANGUNAN SHOLIHUDDIN

1600

DIRENCANA
......................................

300
DIGAMBAR
......................................

DIPERIKSA

TOKO TOKO TOKO

900

300
+ 0.00 + 0.00 + 0.00

300
DISETUJUI
100

100
Teras
- 0.05

400 400 400

CATATAN :
GAMBAR RENCANA TATA RUANG DALAM Persetujuan hanya bersifat Administrasi
Teknis,Tanggung jawab Teknik Teknologi
SKALA 1 : 100
Kontruksi tetap pada Perencana
Bangunan / Konstruksi
( Pemilik Bangunan )

NOMOR

TANGGAL PBG

DRAFTED BY 085246193222
 JUDUL GAMBAR

BANGUNAN RUMAH
TEMPAT TINGGAL
DAN TOKO (RUKO)
1400
200 150 150 200 200 150 150 200 LOKASI BANGUNAN
B
JL. KH. Harun Nafsi
Kel. Rapak Dalam

150

150
Pantry Km/Wc Km/Wc Pantry Pantry Km/Wc Km/Wc Pantry
+ 0.05 + 0.05 + 0.05 + 0.05
Kec. Loa Janan Ilir Kota Samarinda

Kmr. Tidur Kmr. Tidur Kmr. Tidur Kmr. Tidur

GAMBAR SKALA

250

250
1 :100
150

150
Selasar
- 0.05
200

200
Dapur Dapur Dapur PERNCANA DAN PEMILIK
NAMA TANDA TANGAN
Km/Wc Km/Wc Km/Wc BANGUNAN
- 0.05 - 0.05 - 0.05

PEMILIK BANGUNAN SHOLIHUDDIN

1600

A A DIRENCANA

300
......................................

DIGAMBAR
Muhammad Ahyul
......................................

DIPERIKSA

TOKO TOKO TOKO

300
900

+ 0.00 + 0.00 + 0.00

300
DISETUJUI
100

100
Teras
- 0.05

400 400
B 400

CATATAN :
DENAH BANGUNAN Persetujuan hanya bersifat Administrasi
Teknis,Tanggung jawab Teknik Teknologi
SKALA 1 : 100
Kontruksi tetap pada Perencana
Bangunan / Konstruksi
( Pemilik Bangunan )

NOMOR

TANGGAL PBG

DRAFTED BY 085246193222