Nama : …………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………….
NIK : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Paket / Proyek : …………………………………………….
Posisi / Jabatan : …………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.
……………….., ..........……...............…
Yang Menyatakan,
(.................................................)