SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Unit Kerja : ....................................................................

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Secara sadar mengakui bahwa saya telah melakukan pelanggaran kedisiplinan/peraturan
perusahaan nomor ( ................... ), huruf ( ................... ), point ( ................... ), yang berbunyi :
“...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................”
2. Saya mengucapkan permohonan maaf atas kesalahan tersebut, dan berjanji akan memperbaiki
kinerja saya serta tidak akan mengulangi kesalahan tersebut.
3. Apabila dikemudian hari saya masih tetap melakukan pelanggaran kedisiplinan/peraturan
perusahaan yang sama atau berbeda dari yang di atas, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perusahaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Padangsidimpuan, ......................................
Yang menyatakan,

(.............................................)

PROSES PEMBINAAN

Telah dilakukan pembinaan kepada karyawan tersebut di atas pada :

Hari / Tanggal : ...................................................................

Waktu : ...................................................................
Tempat : ...................................................................

Diketahui oleh, Personalia,

( ............................................ ) ( ............................................ )