PT.

KARUNIA BUMI NUSANTARA

Mining Contractor and Contruction Company

SURAT PERNYATAAN SIKAP

Selensen Kecamatan Kemuning, pada hari ini ……………..,Tgl……………….. Tahun Dua

ribu dua belas, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
: ...................................................................................
Jabatan : Operator Excavator / Operator Dozzer / Driver Dump Truck / Dump
Man /
Checker / Mekanik / Helper Mekanik / Helper Survey / Security.

Dengan ini membuat pernyataan sikap diantaranya :

1. Akan tunduk dan patuh dalam melaksanakan pekerjaan saya sesuai aturan Perusahaan
dan Pimpinan baik secara lisan maupun tertulis.

2. Akan melaksanakan Tugas dan Tanggung jawab sesuai Job saya, ( Driver, Oprator,
Mekanik, Security, Engineer, Checker, DumpMan ).

3. Siap mempergunakan Fasilitas yang sudah diterima, (APD ) sesuai keperluannya.

4. Tidak akan melakukan perbuatan yang merugikan Perusahaan dan teman sekerja,
misalnya ( intimidasi, menghalangi orang lain untuk melakukan aktivitas) yang
merugikan Perusahaan maupun teman sekerja.

5. Tidak akan meninggalkan Pekerjaan dan Tanggung jawab saya tanpa alasan
yang kuat / maupun izin dari Pimpinan baik langsung atau tidak langsung.

Pernyataan sikap ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan/ tekanan dari orang lain,
Apabila saya mengingkari pernyataan ini, saya siap mengundurkan diri secara sepihak baik
lisan maupun tertulis dan tidak akan melakukan perlawanan terhadap Perusahaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan akan saya pertanggung jawabkan
kebenarannya.

Yang membuat Pernyataan,

Meterai
Rp. 6.000,-

( ................................................ )
 PT. KARUNIA BUMI NUSANTARA
Mining Contractor and Contruction Company

Note : Coret yg tidak perlu di Kolom Jabatan.