Form 1

SURAT PANGGILAN BIMBINGAN DAN KONSELING

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun

No : 00/Nama PT. XXX- Estate/PKS/RO/IR/bulan/tahun.

Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan :
Dengan adanya surat ini kami mengharapkan kehadiran saudara / saudari pada:

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :1

Untuk dilakukan bimbingan dan konseling perihal pelanggaran disiplin…………………………… .di

lingkungan PT…………………Estate ……….……….…………
Demikian surat panggilan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

TTD

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD

From 1.1
Rencana kerja pemanggilan Indisipliner

PT ……………
ESTATE/FACTORY
Bimbingan Dan Konseling
 Nama Tanggal Loka Alasan Alasan Mengulan Terdapat TDD
si (Centang sesuai Pekerj g Surat Karyawan
N alasan) a Pernyataa
o n
Pekerj Pemanggila Divisi Saki Iji Mangk Y Tida No surat
a n t n ir a k pernyataa
n
1

Dengan ditandatanganinya bimbingan dan Konseling serta surat pernyataan tersebut diatas,
maka atasan tetah melaksanakan kewajibannya dan pekerja berkomitmen tidak mengulangi perbuatannya
dan mengerti dengan segala konsekuensinya.

Dibuat Oleh Diketahui Oleh

Nama:……………….. Nama:………………..
Atasan langsung/HRD Estate Manager/Factory Manager

Form 1.2.
Surat Penyataan Kesalahan Kerja

SURAT PERNYATAAN KESALAHAN KERJA

No surat: 001/PT- Kebun/ ……/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Divisi & Kemandoran :

Pondok :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini, …………………… Tanggal ……………………
Bulan………………..Tahun 2022, Saya menyadari telah melakukan kesalahan kerja berupa absen
tidak masuk kerja selama …………… hari dan tidak meminta izin kepada atasan.

Setelah saya mendapatkan Bimbingan dan konseling saya menyadari sikap saya yang keliru maka
dengan sadar dan mengerti saya tidak akan mengulangi perbuatan yang sama dan jika selanjutnya
saya masih melakukan tindakan pelangaran lagi maka saya siap/bersedia menerima sanksi atas
perbuatan yang dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan jujur dan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kebun…………..…….., Tanggal………….Bulan……. Tahun 2022

Yang menyatakan,

TTD

Nama:……………………….

Form 1.3. HASIL EVALUASI Bimbingan & Konseling.

I. Dasar Pembinaan :

1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2011 tentang Undang-undang Cipta kerja.

2. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja.
3. Peraturan pemerintah No 35 tahun 2021.
4. PP Nomor 50 Tahun 2012
II. Identitas Pekerja :

Nama :

NIK :

Departemen :

Jabatan :

III. Kegiatan Pembinaan :

 1. Hari/tanggal :............/……/Th….
2. Jam : 00.00 wita
3. Tempat : Ruang Rapat PT. XXXX.
4. Materi Pembinaan : Norma Kerja /Norma Kelembagaan K3 (Coret).
5. Obyek pembinaan : Pelanggaran Peraturan perusahaan (Disiplin kerja).
IV. Dokumen pendukung :

Perusahaan telah melakukan pembinaan perihal

a. Peraturan perusahaan
b. SOP Agronomi
c. Uraian Tugas jabatan
d. SOP K3
Pilihah poin a sampai dengan poin d
Pada kegiatan pembinaan tersebut dijelaskan antara lain tentang :

1. Pengertian pentingnya poin pembinaan

2. Latar belakang diberikan pembinaan dengan data
3. Dasar hukum.
4. Hal-hal lain yang berhubungan dengan pembinaan
V. Kesimpulan :
Dari dokumen pendukung tentang kegiatan pelaksanaan pembinaan norma kerja/Kelembagaan K3
di perusahaan PT. Xxxxxxx dapat ditarik kesimpulan tidak akan mengulangi perbuatan yang sama.
VI. Saran :
Dari hasil pembinaan tentang Norma Kerja/ Norma K3 diatas dapat disarankan kepada pekerja
terutama menangani hal-hal terkait agar :
1. Segera memperbaiki sikap kerja.
2. Melaporkan secara rutin setiap bulan bulan sekali segala hal tentang poin 1.
3. Selalu berkoordinasi dengan atasan terkait Norme kerja/ normaKeselamatan dan Kesehatan kerja.
Mengetahui Membina
TTD TTD

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Atasan HRD/KTU……………………..

Form 2. Permohonan Penerbitan Surat Indisipliner Karyawan

Permohonan Penerbitan Surat Indisipliner Karyawan

Kepada Yth.
Cc. : .........................
Tanggal :

Kepada Yth :
Berikut kami sampaikan permohonan penerbitan surat indisipliner karyawan sebagai berikut :
 Surat Teguran  SP I  SP II  PHK

 SP I  SP II  PHK

Adapun alasan sebagai berikut :

Sesuai dengan peraturan perusahaan Bab.......... pasal......

TTD

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD
Form 3. Teguran Tertulis

TEGURAN TERTULIS

Pada hari ini Tanggal ............... di ruangan ............... telah diberikan teguran kepada :

Saudara : ......................
NIK : ......................
Jabatan : ......................

Berdasarkan Peraturan Perusahaan PT .................Pasal ..... Ayat .....dan Saudara telah melakukan
kesalahan yaitu ..........................................................................
..............................................................................................................................................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan teguran kepada Saudara
pada tanggal ...................

Teguran ini adalah sebagai bentuk upaya pembinaan yang dilakukan perusahaan terhadap Saudara. Oleh
karena itu, Saudara diharapkan dapat memberbaiki diri dan di kemudian hari tidak mengulanginya kembali.

Demikian disampaikan untuk diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Yang memberi Teguran Telah didengar, dimengerti

dan diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan

Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)

CATATAN : SURAT TEGURAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH KARYAWAN

Form 4. SP1

SURAT PERINGATAN PERTAMA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
No. : ........................
 Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan : ........................

Perihal : Peringatan I (Pertama)

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa Saudara telah melanggar ketentuan :

1. Undang- Undang Nomer 11 Tahun 2021 Tentang Cipta Kerja Dan peraturan yang berlaku.
2. Peraturan Perusahaan PT ................. periode 20.... .....Pasal .... Ayat.....

Dengan permasalahan melakukan tindakan pelanggaran ........................... sbb :

1. ....................
2. .................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan Sanksi kepada Saudara
berupa Peringatan I (Pertama) yang berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal
dikeluarkannya surat ini.

Peringatan I (Pertama) ini adalah sebagai bentuk upaya pembinaan yang dilakukan Perusahaan
terhadap Saudara. Oleh karena itu, Saudara diharapkan dapat memperbaiki diri dan di kemudian hari
tidak mengulanginya kembali.

Apabila dalam jangka waktu berlakunya surat peringatan ini Saudara mengulangi tindakan pelanggaran
yang sama dan atau melanggar ketentuan / aturan lainnya, maka Saudara dapat dikenakan sanksi
Peringatan II (kedua) sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Surat Peringatan ini akan
mempengaruhui penilaian akhir performa kerja Saudara.

Demikian hal ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Estate Manager/KTU/ASKEP /HRD Telah dibaca, dimengerti dan

diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan
Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)
CATATAN : SURAT PERINGATAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH
KARYAWAN
Form 4.1

SURAT PERINGATAN KEDUA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
No. : ........................
Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan : ........................
 Perihal : Peringatan II (Kedua)

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa Saudara telah melanggar ketentuan :

1 Undang- Undang Nomer 11 Tahun 2021 Tentang Cipta Kerja Dan peraturan yang berlaku.
2. Peraturan Perusahaan PT ................. periode 20.... .....Pasal .... Ayat.....

Dengan permasalahan melakukan tindakan pelanggaran ........................... sbb :

1. ....................
2. .................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan Sanksi kepada Saudara berupa
Peringatan II (Kedua) yang berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat ini.

Peringatan 2 (Kedua) ini adalah sebagai bentuk upaya Perusahaan terhadap Saudara. Oleh karena itu, Saudara
diharapkan dapat memperbaiki diri dan di kemudian hari tidak mengulanginya kembali.

Apabila dalam jangka waktu berlakunya surat peringatan ini Saudara mengulangi tindakan pelanggaran yang
sama dan atau melanggar ketentuan / aturan lainnya, maka Saudara dapat dikenakan sanksi sanksi Peringatan
III (tiga) sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Surat Peringatan ini akan mempengaruhui penilaian akhir
performa kerja Saudara.

Demikian hal ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD Telah dibaca, dimengerti dan

diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan
Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)
CATATAN : SURAT PERINGATAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH KARYAWAN
Form 4.2

SURAT PERINGATAN KETIGA

Tempat, Tanggal/Bulan/Tahun
No. : ........................
Kepada Yth.
Sdr. : .........................
NIK : .........................
Jabatan : ........................

Perihal : Peringatan III (Ketiga)

Dengan hormat,

Bersama ini kami beritahukan bahwa Saudara telah melanggar ketentuan :

1. Undang- Undang Nomer 11 Tahun 2021 Tentang Cipta Kerja Dan peraturan yang berlaku.
2. Peraturan Perusahaan PT ................. periode 20.... .....Pasal .... Ayat.....berlaku.

Dengan permasalahan melakukan tindakan pelanggaran ........................... sbb :

1. ....................
2. .................

sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku, maka Perusahaan memberikan Sanksi kepada Saudara berupa
Peringatan III (Ketiga) yang berlaku selama 6 (enam) bulan terhitung sejak tanggal dikeluarkannya surat ini.
Peringatan III (Ketiga) ini adalah sebagai bentuk upaya Perusahaan terhadap Saudara. Oleh karena itu,
Saudara diharapkan dapat memperbaiki diri dan di kemudian hari tidak mengulanginya kembali.
Apabila dalam jangka waktu berlakunya surat peringatan ini Saudara mengulangi tindakan pelanggaran yang
sama dan atau melanggar ketentuan / aturan lainnya, maka Saudara dapat dikenakan sanksi pemutusan
hubungan kerja sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku. Surat Peringatan ini adalah surat terakhir sebagai
bentuk penyadaran.

Demikian hal ini disampaikan untuk dapat diperhatikan dengan sebagaimana mestinya.

Estate Manager/KTU/ASKEP/HRD Telah dibaca, dimengerti dan

diterima oleh :

(Atasan Langsung) (karyawan)

Jabatan
Saksi-saksi (jika perlu/ada) :

(..............................) (...........................)

CATATAN : SURAT PERINGATAN INI TETAP BERLAKU SAH SEKALIPUN TIDAK DITANDATANGANI OLEH KARYAWAN

Form-4.3 Pemberitahuan PHK.

Nomor : 00/Nama PT. XXX- Estate/PKS/RO/IR/bulan/tahun

Perihal :PEMBERITAHUAN
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama :
Jabatan :
Nama perusahaan :
Dengan ini memberitahukan kepada
Nama :
NIK :
Jabatan :
Departemen/Bagian :
Dokumen yang diberikan
Dokumen SP1,2,3 : Ada/ Tidak
Dokumen Surat Pangilan1,2 : Ada/ Tidak
Tanggal Berakhir PKWT : Ada/ Tidak

Sehubungan hal tersebut di atas dan sesuai ketentuan sebagaimana diatur maka kami telah menyampaikan
dan memberikan dokumen secara sah, tertulis dan patut kepada saudara perihal Pemberitahuan
Pemutusan Hubungan kerja, maka hubungan kerja saudara telah berakhir pada tanggal…………- Bulan
…….Tahun 20………..

Demikian surat pemberitahuan berakhirnya pemutusan Hubungan Kerja kami sampaikan.

Kebun/PKS, tanggal…., bulan......................., tahun……

Hormat kami Dibuat Oleh

TTD

Nama:………………………
Jabatan:……………………

Form 4.4 Tanggapan Tidak Menolak PHK

Yth. Pimpinan Perusahaan

di Tempat
Hal Tanggapan atas Pemberitahuan Pemutusan Hubungan Kerja
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………....
Alamat Pekerja /Buruh /Serikat Pekerja
Jabatan : ...
Unit kerja Divisi :
Perjanjian Kerja : Nomor …………………….. Tanggal………….Bulan …….. Tahun
Berdasarkan surat perusahaan nomor .... tanggal .... hal ......s) yang saya terima pada
tanggal ........- maka dengan ini saya menyatakan menerima pemutusan
hubungan kerja tersebut.
Demikian terima kasih

TTD
Nama pekerja
Form 4.5. Pemberitahuan Pekerja tidak memberikan Tanggapan/Tidak Menolak Pemutusan
Hubungan Kerja

Nomor :……………………..
Perihal : …………………….
Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………
Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
……………………….
Berikut kami sampaikan berdasarkan surat perusahaan nomor ………..... tanggal………….- Bulan
…….Tahun Perihal …………………………….. yang saya terima oleh saudara :
a. Nama
b. NIK
c. Jabatan
d. Departemen/Bagian :
Dan pekerja berkewajiban mebalasa surat kami pada tanggal .....-Bulan……….Tahun ….,
namun pekerja tidak memberikan surat balasan seperti yang diatur didalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku, maka dengan ini peruhasaan menyampaikan bahwa
karyawan menerima pemutusan hubungan kerja tersebut.

Demikian surat pemberitahuan berakhirnya pemutusan Hubungan Kerja kami sampaikan.

Kebun/PKS, tanggal…., bulan..........., tahun……

Hormat kami
Dibuat Oleh
 TTD

Nama:………………………
Jabatan:……………………

Form 4.6. Pemberitahuan PHK.

Tanggal : .........................No : : ........................................

Kepada Yth.
Sdr. : .......................Perihal : PHK Melangar Peraturan perusahaan
NIK : ........................
Jabatan : .......................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Kami menyesal untuk memberitahu Anda bahwa kami akan menghentikan pekerjaan Anda dengan segera.
Keputusan ini kami ambil setelah menyelesaikan semua rangkaian dari proses disipliner perusahaan.
Keputusan ini diperlukan karena Anda telah berulang kali melanggar kebijakan perusahaan.

kami terus memantau dan memberikan kesempatan agar Saudara memperbaiki kinerja dan
kedisiplinan sesuai dengan yang telah diterapkan oleh perusahaan.

Namun, peringatan yang telah kami berikan tidak dihiraukan dan Saudara tetap melakukan
tersebut. Semua aturan dan kebijakan yang mengatur kegitanan operasional sangat penting harus ditaati
oleh seluruh karyawan demi keberlangusngan perusahaan.

Atas dasar di atas dan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku maka dilakukan
pemutusan hubungan kerja.
Demikian disampaikan. Terima kasih.

TTD/Stempel

Nama
Estate/Factory
Form 4.7. LAPORAN PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

Nomor :
Lampiran :
Hal : Laporan Pemutusan Hubungan Kerja

Yth. Kepala Dinas

di Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Berdasarkan surat perusahaan nomor tanggapan pekerja/buruh tanggal saudara/saudari:

Nama : ...
Jabatan : ...
Unit kerja/Divisi :
Perjanjian Kerja : Nomor …………………….. Tanggal………….Bulan …….. Tahun 20…..

dengan ini kami laporkan bahwa:

1. Hubungan kerja antara perusahaan .PT..........................

dengan saudara/saudari .......................... telah berakhir karena pemutusan hubungan
kerja dengan alasan ..................................
2. Perusahaan telah memberitahukan pemutusan hubungan kerja kepada pekerja/buruh
dan pekerja/buruh tidak menolak pemutusan hubungan kerja.
3. Kompensasi pemutusan hubungan kerja dan hak-hak lainnya akan/sudah) dibayar
PadaTanggal……………Bulan………..Tahun 202…...
Atas perhatian Bapak/lbu diucapkan terimakasih

Tanggal……………Bulan………..Tahun 202

Stempel/TTD

Nama …………………………………………….
 Form 05. Surat panggilan 1

Tanggal : ........................... No : : ........................................

Kepada Yth.
Sdr. : ........................... Perihal : Surat Panggilan Kerja I (Pertama)
NIK : ...........................
Jabatan : ...........................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Sehubungan Saudara telah tidak masuk kerja selama 3 hari kerja atau lebih berturut-turut tanpa keterangan
secara tertulis/tanpa pemberitahuan yang jelas pada hari........., .........., dan ………,tanggal ........., ..............,
........, sehingga Saudara dinyatakan mangkir.

Maka dengan ini kepada Saudara kami terbitkan Surat Panggilan Kerja I (Pertama), dan dimohon kepada
Saudara agar dapat kembali masuk bekerja.

Apabila Saudara tidak mengindahkan Surat Panggilan Kerja I (Pertama) ini, maka dengan sangat terpaksa
kami akan menerbitkan Surat Panggilan Kerja II (Kedua) sebagai panggilan kerja terakhir.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan kami mohon dapat dipatuhi. Terima kasih.

PT ...............................
Estate / Factory

............................
Estate/Factory Manager

Yang menyerahkan Yang menerima

.............................. ............................

Form 5.1. Surat Panggilan Kerja II

Tanggal : ........................... No : : ........................................
Kepada Yth.
Sdr. : ........................... Perihal : Surat Panggilan Kerja II (Kedua)
NIK : ...........................
Jabatan : ...........................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Sehubungan Saudara telah tidak masuk kerja selama 5 hari kerja atau lebih berturut-turut tanpa keterangan
secara tertulis/tanpa pemberitahuan yang jelas pada hari........., .........., ..........., .............
dan .........tanggal ........., .............., ........, ..........dan ....... sehingga Saudara dinyatakan mangkir.

Dan sebelum ini pada tanggal ................., kami juga sudah menerbitkan Surat Panggilan Kerja I (Pertama)
Nomor ; .............. kepada Saudara, tetapi Saudarat idak juga hadir untuk masuk bekerja sebagaimana
mestinya.

Maka dengan ini kepada Saudara kami terbitkan Surat Panggilan Kerja II (Kedua) sebagai Surat Panggilan
Kerja terakhir dan dimohon kepada Saudara agar dapat segera kembali masuk bekerja.

Apabila Saudara tidak mengindahkan Surat Panggilan Kerja II (Kedua) ini, maka sesuai ketentuan Pasal 51
Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021 tentang Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, Alih Daya, Waktu
Kerja dan Waktu Istirahat, dan Pemutusan Hubungan Kerja serta peraturan perusahaan
pasal…………….,maka dengan sangat terpaksa kami akan menerbitkan Surat Pemutusan Hubungan Kerja
karena dikualifikasikan mengundurkan diri.

Demikian disampaikan untuk dimaklumi dan kami mohon dapat dipatuhi. Terima kasih.

PT ............................
Estate / Factory

............................
Estate/Factory Manager

Yang menyerahkan Yang menerima

.............................. ............................
Form 5.2 Pemutusan Hubungan Kerja Kualifikasi Mangkir

Tanggal : ........................... No : : ........................................

Kepada Yth.
Sdr. : ........................... Perihal : Pemutusan Hubungan Kerja Kualifikasi
Mangkir
NIK : ...........................
Jabatan : ...........................

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan hormat,

Bersama ini disampaikan kepada Saudara surat pemutusan hubungan kerja karena dikualifikasikan
mengundurkan diri, sehubungan dengan Saudara tidak masuk kerja pada
hari .................., ..............., ................, ............... dan ..............,
tanggal ................, ..............,.................., ................, .............. dan ................. sehingga Saudara dinyatakan
mangkir selama 5 (lima) hari kerja berturut-turut tanpa keterangan secara tertulis / tanpa pemberitahuan
yang jelas.

Sebelum ini kami telah berikan surat panggilan kerja kepada Saudara sebagai berikut :
1. Surat Panggilan Kerja I (Pertama) Nomor ;.................... tanggal ........
2. Surat Panggilan Kerja II (Kedua) Nomor : .................... tanggal .......
tetapi Saudara tetap tidak mengindahkan surat panggilan kerja tersebut serta tidak menggunakan
kesempatan yang telah diberikan.

Atas dasar di atas dan sesuai dengan ketentuan Pasal 51 Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 2021
tentang Perjanjian Kerja Waktu Tertentu, Alih Daya, Waktu Kerja dan Waktu Istirahat, dan Pemutusan
Hubungan Kerja berbunyi karyawan / buruh yang mangkir selama 5 (lima) hari kerja atau lebih berturut-turut
tanpa keterangan secara tertulis yang dilengkapi dengan bukti yang sah dan telah dipanggil oleh
pengusaha 2 (dua) kali secara patut dan tertulis dapat diputus hubungan kerjanya karena dikualifikasikan
mengundurkan diri”.

Demikian disampaikan. Terima kasih.

PT ........................
Estate / Factory

............................
Estate/Factory Manager

Yang menyerahkan Yang menerima

Form 06 Risalah Bipartit.

RISALAH PERUNDINGAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN HUBUNGAN INDUSTRIAL SECARA

BIPARTIT
Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nama Pekerja/Buruh/ Serikat :

Pekerja
Tanggal dan Tempat Perundingan :

Pokok Masalah/Alasan Perselisihan 1

1. Pendapat Pekerja/Buruh/ Serikat Pekerja :

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Pendapat Pengusaha :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Kesimpulan atau Hasil Perundingan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Nama…………..Estate/ PKS, Tanggal..........- Bulan....................202.....
Pengusaha Pekerja/Buruh/ Serikat Pekerja

TTD TTD

Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..

Jabatan :…………………………………… Jabatan:……………………………………

Form 6.1. Absensi Perundingan Bipartit.

DAFTAR HADIR PERUNDING

Hari :

Tanggal :
Tempat :

Ageda/Acara :

No Nama Alamat Pengusaha/Pekerja/Buruh/ Tanda

Serikat Pekerja Tanggan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Form 7. Pencatatan Perselisihan PHI.

KOP SURAT

Tempat), Tgl/Bln/Th

Nomor: 00/Nama PT. XXX-

Estate/PKS/RO/PKS/IR/bulan/Th Lampiran :
.........................................................
Hal : Permohonan pencatatan penyelesaian
Perselisihan hubungan industrial
Yth. Kepala Dinas...........................................
........................................................................
di-
.................................................
Dengan Hormat disampaikan bahwa kami telah melakukan upaya maksimal
untuk penyelesaian perselisihan hubungan industrial antara :
Nama Perusahaan :

Jenis Usaha :

Alamat perusahaan :

Dengan
Nama Pekerja/Buruh/SP/ :

Alamat Pekerja/Buruh/SP :

Pokok perselisihan :
.....................................................................................................................................
………………………………………………………………….……………………………………………
Dari upaya yang dilakukan tersebut, pihak :

(Pengusaha / pekerja / buruh / SP / SB) menolak untuk berunding / tidak tercapai

kesepakatan. Hal ini kami sampaikan sebagaimana risalah perundingan bipartit
terlampir.

Sehubungan dengan hal tersebut dan berdasarkan ketentuan Pasal 4 ayat (1)
Undang – undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang penyelesaian perselisihan hubungan
industrial, kami mohon perselisihan tersebut dicatat dan mohon bantuan
penyelesaian perselisihan hubungan industrial.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon

TTD

Nama:………………………
KTU/HRD
Form 8 Perjanjian Bersama (PB).

PERJANJIAN BERSAMA
Pada hari ini................ tanggal ....... bulan ......... tahun....... kam yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Yang selanjutnya disebut Pihak ke-1 (Pengusaha).

Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Yang selanjutnya disebut Pihak ke-2 (Pekerja/Buruh/Serikat

Pekerja/Serikat Buruh)
Berdasarkan ketentuan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2004 Pasal 7 ayat
(1) antara Pihak ke-1 dan Pihak ke-2 telah mengadakan perundingan secara
bipartite dilokasi..............dan telah tercapai kesepakatan sebagai berikut:
1.……………………………………………………………………………………………………
2.……………………………………………………………………………………………………
3.……………………………………………………………………………………………………
4
Demikian kesepakatan ini dibuat atas dasar kesadaran bersama, penuh
tanggung jawab dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kesepakatan ini merupakan perjanjian bersama yang berlaku sejak
ditandatangani Demikian Perjanjian Bersama ini dibuat dalam keadaan sadar
tanpa paksaan dari pihak manapun,dan
dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab yang didasari
itikad baik. Pihak Pertama Pihak Kedua

TTD
TTD
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..
Jabatan Jabatan
Form 9- Surat Skorsing.

Kop Surat
Nama,Estate/
Tanggal.........Bulan....................202......
Nomor : 00/Nama PT. XXX-
Estate/PKS/RO/PKS/IR/bulan/Th Prihal : Pemberian
Skorsing Lamp : -

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Jabatan :

Dengan sangat terpaksa memberikan skorsing kepada :

Nama :

NIK :

jabatan :

Untuk tidak masuk kerja selama …………………… Minggu terhitung sejak tanggal
…………- bulan………..tahun sampai dengan anggal …………- bulan………..tahun dan
dilakukan pemotongan gaji sesuai dengan perhitungan hari kerja yang tidak diikutinya.
Sanksi ini diberikan kepada yang bersangkutan karena dianggap telah melakukan
………………………………………………………………………………………….sesuai surat
peringatan Nomor………………………/surat panggilan Nomor…………………………dan
kepada yang bersangkutan agar tidak mengulangi perbuatan dan kesalahan seperti ini
lagi.
Demikian Surat Skorsing ini kami buat dan kami berikan kepada yang bersangkutan
agar dipatuhi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Horma
t
kami.
Dibua
t Oleh

TTD

Nama:………………………
EM/FM:……………………
 Form 10.- Surat permohonan pengajuan PHK.

Nomor : 00/Nama PT. XXX-

Estate/PKS/RO/PKS/IR/bulan/Th
Lampiran : .........................................................
Hal : Pemberitahuan Pemutusan hubungan
kerja
Yth. Kepala Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi Provinsi
Kaltim/Papua/Kalbar
Up Kabid Hubungan Industrial Dinas Tenaga Kerja Dan
Transmigrasi
di-
.................................................
Dengan Hormat
Disampaikan bahwa PT. ………………………………………….telah melakukan upaya
maksimal untuk penyelesaian perselisihan hubungan industrial antara pengusaha
dengan pekerja perihal :
A. PKH melanggar peraturan perusahaan.
B. PHK keadaan mendesak.
C. Mengundurkan diri.
D. Kualifikasi mengundurkan diri.

Demikian Surat pemberitahuan pemutusan hubungan kerja disampaikan, atas

perhatiannya diucapkan terimakasih.

Dibuat Oleh

TTD

Nama:………………………
KTU/HRGA:………………..
Form 10.1. Pengajuan Persetujuan Pembayaran PHK.

Kop Surat
=====================================================================
==
Kepada Yth : Bp….........................................(Dir. Ops.).

CC : Bp….........................................(DDO Kaltim & Papua).

Bp............................................(GM HRD).

Bp.............................................(Manager HRD Reg Kaltim & Papua).

Dari :.................................................(EM /FM PT. XXXX – SLTE I).

No. : 00/Nama PT. XXX-

Estate/PKS/RO/PKS/IR/bulan/Th Perihal : Permohonan

Pengajuan Isi Sesuai PHK.

Dengan Hormat,

Dalam rangka menindaklanjuti perihal……………………….. yang telah diajukan

sebagaimana Pengajuan Persetujuan Pembayaran PHK No. …………. pada
tanggal …………….. bulan………..tahun 20…….
serta permasalahan yang terjadi di PT. XXXXXXX
Mohon persetujuan bapak pimpinan agar nantinya tidak berlanjut kearah
Tripartit yang menyebabkan biaya semakin besar dan tentunya mengarah
kepada perhitungan perundang-undangan yang berlaku.
Adapun keuntungan pernyelesaian perihal...............................................yang dapat
Adalah……………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………….
……
………………………………………………………………………………………………………
….…… Jika dihitung secara aturan sebesar Rp…………………….
(……………………………………..)
Dengan kesepakatan Perjanjian Bersama
Rp…………………....(..............................................
Yang harus dibayarkan RP. Rp………………………...(.............................................)

Demikian yang dapat kami sampaikan atas disetujuinya permohonan ini

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Dibuat oleh, Diketahui oleh,

TTD
TTD
Nama :…………………………………….. Nama :……………………………………..
Jabatan Koorem Regional…………………………..

Form10.2- Perhitungan Pesangon.

Kop Surat.
======================================================================
Kepada Yth : Bp…........................................(Dir. Ops.)
CC : Bp…........................................(DDO Kaltim & Papua )
Bp............................................(Koorem Kaltim/Papua)
Bp…........................................(EM/FM)
Bp/Ibu.....................................(MGR Finance)

Dari :

BERITA ACARA PENYELESAIAN HAK & KEWAJIBAN KARYAWAN

Nomor : 00/Nama PT. XXX- Estate/PKS/RO/PKS/IR/bulan/Th

Pada hari ini ............................................20....,berdasarkan surat...........................................

saudara:

Nama :
Jabatan/Perusahaan/Lokasi :
Status :
Tanggal SK pengangkatan :
Gaji Pokok : Rp.............................,-

Dasar perhitungan
Maka sesuai dengan Peraturan Perusahaan dan Undang-Undang Cipta Kerja, pihak
Perusahaan dan Karyawan saling sepakat dan memahami untuk menyelesaikan Hak dan
Kewajibannya, sebagai berikut :

NO KETERANGAN RP NILAI
1 Uang Pesangon RP
2 Uang Penghargaan Masa Kerja RP
3 Uang penggantian Hak RP
A Cuti Yang belum diambil RP
Jumlah Hari X UMK atau Gaji Golongan /25 RP
B Uang Pisah yang diatur di Peraturan perusahaan RP
 4 Gaji terakhir RP
5 Kewajiban Karyawan (Bila ada) RP
6 TOTAL HAK KARAYAWAN RP
Dengan telah diselesaikannya semua hak dan kewajiban tersebut di atas, serta diserahkannya
semua file/ data Perusahaan, sarana-prasarana yang dipinjamkan Perusahaan kepada
Karyawan (terlampir), dan atau administrasi lainnya, maka putus Hubungan Kerja antara
Perusahaan dan Karyawan.
Diajukan oleh Diketahui Oleh Diperiksa oleh Disetujui
Dibuat oleh oleh

Nama :… Nama:… Nama:……… Nama:……… Nama:……

HRD/KTU Manager Koorem Kaltim .. GMHR-Industrial Dir Ops
Relations

Form 11. Pemberitahuan penonaktifan pekerja dari Pimpinan Perusahaan

Nomor :…………………….. ..............., ......................2021

Perihal : …………………….
Yth. Dinas Ketenagakerjaan……………
Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
…………………

Jumlah
No Penyebab PHK
Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri
4 Penyebab lain selainpoin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami cacat
akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (duabelas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik
selama ini
diucapkan terimakasih.

Jabatan Pimpinan Perusahaan

 Tanda tangan dan stempel perusahaan
Nama

Tembusan:
BPJS Kesehatan Cabang Kota/ Kabupaten.

Form 12 Pengadilan Perselisihan Hubungan Industrial.

Estate/ PKS, Tgl/Bln/Th

Kepada Yth
Ketua Pengadilan Bidang Hubungan Industral Pada Pengadilan Negeri Samarinda
di Samarinda
Jl………………………………………………………….
Hal : Permohonan pencatatan Perjanjian
Bersama (PB) Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :

Jabatan :

Perusahaan :

Alamat perusahaan :

Melalui surat ini kami sampaikan Kepada Bapak Ketua Bidang Hubungan
Industrial Pengadilan Negeri Samarinda tentang permohonan pencatatan
terhadap perjanjian bersama PT Wahana Tritunggal Cemerlang yang di
laksanakan pada tanggal……….- bulan ……….tahun 2021 di lokasi
…………………………... Bedasarkan kesepakatan bersama (PB).
Adapun persayratan administrasi dan prosedur yang berlaku telah kami
laksanakan (terlampirkan.
Maka kami mohon agar dapat mengabulkan
permohonan kami Demikian kami ucapkan
terimakasih.
Dibu

at

Oleh

TTD

Nama:………………………
Koorem

FORM 13. SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN

PERUSAHAAN

Nama Lengkap :…………………………………………………

Nama Perusahaan :…………………………………………………
Jabatan :…………………………………………………
No HP/alamat email :…………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN:

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK
atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari
kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan
pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan
oleh Pemberi
Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak
dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu
Indonesia Sehat (JKN-KIS)
 4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi
Kerja diberikan sanksi
sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja
dan Pemberi
Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat
dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih
maka seluruh risiko
yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan
Usaha dan melepaskan
BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang
dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan
Kerja, Pemberi Kerja
wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan
Kesehatan
dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

………………..,……….,…………….20…
Jabatan
Tandatangan, materai, dan
stempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

Dikecualikan yang meninggal.

Form 13.1. Lampiran Dinonaktifkan Tanpa Jaminan Kesehatan Max Enam Bulan.

Lampiran surat Nomor :……………………………..

Tanggal : …………………………….

No Nama No JKN Nomor No HP Alasan Terhitu TTD

Pegawai PHK ng PHK
KIS Pekerja

2
 3

………………..,……….,…………….20…
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

Tanda tangan

Nama perwakilan

13.2 Form Surat Untuk Habis Kontrak

PT :
Unit :

Nomor:……………………..
Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit KerjaBadan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada

lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini, berdasarkan
penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan
 telah habis masa kontraknya, dengan nomor kontrak ............., habis periode
kontrak pada (dd/mm/yyyy), sehingga telah berakhir hubungan kerja dengan
Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan Nomor .......

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.

…………,……….,…………….20…

Jabatan

Tandatangan, dan stempel Perusahaan

Nama yang membuat surat pernyataan

Form 13.3 Surat Pemberhentian dari Badan Usaha Kepada Pekerja untuk Pekerja
Yang Mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat.

PT :
Unit :
Nomor:……………………..
Perihal : …………………….

Yang Bertandatangandibawahinibahwa:
Nama : ..................
Jabatan : Pimpinan Unit KerjaBadan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari SuratIni, berdasarkan penetapan
Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor .............., Pekerja dinyatakan PHK karena
mangkir/pensiun/pemecatan yang sudah sepakat *), sehingga telah berakhir
hubungan kerja dengan Perusahaan sesuai dengan Peraturan Perusahaan
Nomor .......

Perusahaan telah melaksanakan ketentuan perundang-undangan terkait mekanisme

dan tata cara terhadap pemutusanhubungan kerja.

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan JKN

kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal Penonaktifan
......../bulan/tahun.
coret yang tidakperlu

………………..,……….,…………….20…
Jabatan

Tandatangan, danstempel Perusahaan

Nama yang membuatsuratpernyataan

……………………………………………
*) coret yang tidakperlu

Form 13.4 Ceklist Dokumen Pendukung yang Membuktikan Alasan PHK

Tanpa Jaminan Pelayanan Kesehatan Maksimal 6 (enam) Bulan.

No Dokumen Persyaratan Jenis Pemutusan Hubungan kerja

Meninggal Habis Mengundurkan

Kontrak diri

1 Softcopy Parlaring.  
2 Softcopy SPK halaman yang 
mencantumkan masa kontrak
berlaku kontrak,halaman yang
mencantumkan
tandatanganKedua belah
pihak.

3 Softcopy surat kematian Dari 

pejabat berwenang
kelurahanatau rumah sakit.

4 Softcopy surat pengunduran diri 

dari pekerja.

5 File Excel usulan penonaktifan   

peserta oleh badan usaha (hasil
download dari aplikasi.