PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA Tbk Lembar ke - 1 : BPC / PDM (Br) - Personel Coord / Mgr(HO)

Lembar ke - 2 : Mgr Karyawan ybs

Lembar ke - 3 : Karyawan ybs

FORM IDENTIFIKASI PELANGGARAN

NIK / Nama Karyawan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Toko : …………………………………………………………………………………………………………………………
Divisi/Departemen : …………………………………………………………………………………………………………………………
HO/Branch : …………………………………………………………………………………………………………………………
Waktu Pelanggaran (*) : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Detail Pelanggaran : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Bukti Pendukung : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal yang dilanggar : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Sanksi yang diberikan : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Saran Perbaikan : …………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

FIP ini dibuat dan diberitahukan kepada Sdr/i., karena Sdr/i. telah melakukan pelanggaran dan dikenakan Sanksi sebagaimana di atas,
sehingga perlu adanya pembinaan terhadap Sdr/i agar dapat memperbaiki kesalahannya dan tidak mengulangi kembali. Adapun Sanksi
sebagaimana disebutkan diatas, akan dikirim melalui email kantor dan atau pribadi yang telah Sdr/i daftarkan ke Perusahaan. Namun
demikian apabila ada perubahan email agar segera diinformasikan.

………………….., …………….. ..…..

Dibuat Oleh, Karyawan ybs (**)

[Atasan Karyawan (Minimal Mgr) ] [ Nama Jelas ]

Catatan :
(*) = diisi hari, tgl, jam pada saat pelanggaran terjadi
(**) = wajib di buatkan Berita Acara, apabila Sanksi yang diberikan lebih rendah dari Pasal yang dilanggar.
(***) = wajib di beri catatan, apabila karyawan tidak mau menandatangani FIP.

NRA : SAT/FRM/EIR/017_REV:001_261223
CONTOH PENGISIAN

PT SUMBER ALFARIA TRIJAYA Tbk Lembar ke - 1 : BPC / PDM (Br) - Personel Coord / Mgr(HO)
Lembar ke - 2 : Mgr Karyawan ybs
Lembar ke - 3 : Karyawan ybs

FORM IDENTIFIKASI PELANGGARAN

NIK / Nama Karyawan : 010100101 / Abababab

Jabatan : Crew
Nama Toko : Cikokol 1
Divisi/Departemen : Opr/Area
HO/Branch : Cikokol
Waktu Pelanggaran (*) : Hari Senin, Tanggal 1 September 2023
…………………………………………………………………………………………………………………………
Detail Pelanggaran : Tidak hadir dan bekerja, tanpa memberitahukan/ menginformassikan kepada atasan Langsung
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Bukti Pendukung : 1. Data Presensi
2. Keterangan Saksi
…………………………………………………………………………………………………………………………
Pasal yang dilanggar : Pasal 43 ayat (1) huruf (c) Peraturan Perusahan PT. Sumber Alfaria Trijaya Tbk. Thn. 2023 - 2025
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Sanksi yang diberikan : Surat peringatan Pertama (SP Pertama)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………

Saran Perbaikan : 1. Wajib Hadir dan Bekerja sesuai Jadwal yang sudah ditentukan
2. Apabila berhalangan Hadir dan Bekerja, maka wajib menginformasikan atasan Langsung.
…………………………………………………………………………………………………………………………

FIP ini dibuat dan diberitahukan kepada Sdr/i., karena Sdr/i. telah melakukan pelanggaran dan dikenakan Sanksi sebagaimana di atas,
sehingga perlu adanya pembinaan terhadap Sdr/i agar dapat memperbaiki kesalahannya dan tidak mengulangi kembali. Adapun Sanksi
sebagaimana disebutkan diatas, akan dikirim melalui email kantor dan atau pribadi yang telah Sdr/i daftarkan ke Perusahaan. Namun
demikian apabila ada perubahan email agar segera diinformasikan.

Cikokol, 3 September 2023

Dibuat Oleh, Karyawan ybs (**)

[Atasan Karyawan (Minimal Mgr) ] [ Nama Jelas ]

Catatan :
(*) = diisi hari, tgl, jam pada saat pelanggaran terjadi
(**) = wajib di buatkan Berita Acara, apabila Sanksi yang diberikan lebih rendah dari Pasal yang dilanggar.
(***) = wajib di beri catatan, apabila karyawan tidak mau menandatangani FIP.

NRA : SAT/FRM/EIR/017_REV:001_261223