PERSYARATAN PENGAJUAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN

LIMBAH B3
DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN MALANG

1) Surat Permohonan Verifikasi Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

2) Surat Pernyataan Kesanggupan
3) Surat Kuasa (bila dikuasakan)
4) KTP Pemohon dan yang dikuasakan
5) NIB
6) Lampiran Teknis (sesuai dengan Form Permohonan Verifikasi Rincian Teknis Penyimpanan
Limbah B3 poin D)
 KOP PERUSAHAAN

Nomor : ………… Kepada Yth:

Lampiran : ………… Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Perihal : Permohonan Verifikasi Rincian Teknis Kabupaten Malang
Penyimpanan Limbah B3 di-
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan Verifikasi Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 dengan data-data
sebagai berikut:

A. Keterangan Tentang Pemohon

1. Nama Pemohon : ……………………………………………………………………

2. Jabatan : ……………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………… …Kode Pos : (………………..)
4. Nomor Telp/HP : (………..)…………........../........…………
5. Alamat e-mail : ……………………………….

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………………

2. Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
.................................... Kode Pos : (……..………..)

3. Nomor Telp/Fax : (……..….)………….….. / (…….….)…………….…..

4. Jenis Usaha : ………………………………………
5. Nomor/ Tanggal Akte :
Pendirian*** ………………………………………
6. NPWP : ………………………………………
7. Nomer Induk Berusaha :
(NIB) ………………………………………
8. Jenis Dokumen : AMDAL/UKL-UPL* *(pilih salah satu)
Lingkungan Tahun : …………..

C. Identitas Pengurus Permohonan Verifikasi Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

1. Nama : …………………………………………………………………
2. Jabatan : …………………………………………………………………
3. Surat Kuasa : ………………………………………………………(terlampir)
4. Alamat dan/atau Domisili : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
.................................... Kode Pos : (……..………..)
5. Nomor Telp/ Faksimili : (……..….)………….….. / (…….….)…………….…..
6. Alamat e-mail : …………………………………………………………………
 D. Lampiran Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

1. Keterangan tentang lokasi Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) LB3 : alamat/letak, kapasitas (volume),
titik koordinat
2. Tabel Limbah B3 yang disimpan, memuat :
- Jenis dan kode limbah
- Sumber limbah B3 (untuk perjenis limbah B3)
- Karakteristik limbah B3 (untuk perjenis limbah B3)
- Jumlah limbah B3 (Kg/bulan)
3. Gambar teknis/Foto bangunan TPS-LB3, terdiri dari :
- Lay Out keseluruhan tempat usaha
- Denah, Tampak, Potongan
- Tampak depan, tampak samping
- Tampak dalam (bila sudah terbangun)
4. Bahan konstruksi TPS-LB3 : lantai, dinding, atap
5. Tata letak penempatan limbah B3 (untuk perjenis limbah B3) di TPS-LB3
6. Penjelasan tentang pengemasan limbah B3 di TPS-LB3
7. Lay out kegiatan penyimpanan dari sumber ke TPS-LB3
8. Perlengkapan sistem tanggap darurat
9. Standar Operasional Prosedur :
- Penyimpanan limbah B3 dan
- Sistem tanggap darurat limbah B3

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

(Kec)Kepanjen, .................................202..
(Nama, tanda tangan pemohon
dan stempel perusahaan)

Materai
Rp. 10.000
(..............................................)
 KOP PERUSAHAAN
(diisi sesuai kop surat perusahaan)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : ……………………………./202..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................................
.........
Jabatan : ...............................................................................................
.........
Alamat : ...............................................................................................
.........

MENYATAKAN

Dengan ini bersedia untuk :

1. Memfungsikan Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS-LB3)
sebagai tempat penyimpanan Limbah B3;
2. Menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan
Sementara Limbah B3;
3. Melakukan penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-
undangan;
4. Mengikuti persyaratan penyimpanan sesuai dengan jenis dan karakteristik
Limbah B3;
5. Melakukan pencatatan jenis dan jumlah Limbah B3 dan waktu diterimanya
Limbah B3 dari sumber kegiatan yang menghasilkan Limbah B3;
6. Mencegah terjadinya ceceran dan tumpahan Limbah B3 yang disimpan dan
melaksanakan penyimpanan sesuai standar operasional prosedur;
7. Mematuhi jangka waktu penyimpanan Limbah B3 dan mencatat neraca
Limbah B3;
8. Tidak melakukan pencampuran Limbah B3 yang disimpannya;
9. Tidak melakukan aktifitas pengelolaan Limbah B3, selain Penyimpanan
Limbah B3.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Malang, 202..

CV./PT.
................................................

Materai
10rb
....................................
Direktur