No.

Reg : 20…-OL/

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN

IZIN PEMBANGUNAN DI ATAS PENGAIRAN UMUM
(Mohon diisi dengan Huruf Kapital)

Batu,.........................................
Kepada
Nomor : ............................................ Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Lampiran : 1 (satu) bendel dan Pelayanan Terpadu Satu
Perihal : Permohonan Pendaftaran Pintu Kota Batu
Izin Pembangunan Di atas di
Pengairan Umum BATU

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ...............................................................................

No. Identitas : ...............................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
No. Telp / HP : ...............................................................................

dengan ini mengajukan permohonan untuk :

Mendirikan
Renovasi

Bangunan : ...............................................................................
Terletak di atas : ...............................................................................
sungai/saluran
RT / RW : ...............................................................................
Desa/Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Ukuran : ...............................................................................

Demikian permohonan kami, seluruh data dan informasi yang diisi adalah benar,
dan bertanggung jawab penuh atas data dan informasi tersebut, serta dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Penanggung Jawab

(...................................................)
 PERSYARATAN IZIN PEMBANGUNAN DI ATAS
PENGAIRAN UMUM

1. Mengisi formulir permohonan pendaftaran

2. Fotokopi KTP dan KK Pemohon/Penanggung Jawab
3. Fotokopi Surat bukti hak atas tanah (Sertifikat/Akta Jual Beli/Kutipan
Letter C).
4. Fotokopi Keterangan Rencana Kota (KRK).
5. Fotokopi SPPT dan SSPD Pajak Bumi dan Bangunan Tahun Terakhir.
6. Apabila Badan Usaha :
a. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Lembaran Akta pendirian dan
perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada).
b. Fotokopi SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan
oleh :
1) Kemenkunham, Jika PT dan Yayasan
2) Kementrian, Jika Koperasi
3) Pengadilan Negeri, Jika CV
c. Fotokopi NPWP Badan Hukum
7. Fotokopi Dokumen Lingkungan (SPPL/UKL-UPL/AMDAL)
8. Dokumen Rencana Teknis Bangunan Gedung lengkap dengan format kertas A-
3 dengan skala 1:100 (rangkap 2)
9. Perhitungan konstruksi dan disertai fotokopi ijazah serta surat pernyataan
arsitek (rangkap 2)
10. Proposal pembangunan Ruang sempadan jaringan irigasi yang akan
dimanfaatkan, meliputi:
a. nama daerah irigasi
b. ruas saluran
c. nama desa, kecamatan, kabupaten/kota, provinsi dilengkapi dengan
d. peta lokasi
e. jenis pemanfaatan yang dimohonkan
f. luas ruang sempadan yang akan dimanfaatkan
g. jangka waktu pemanfaatan
h. peta situasi
11. Fotokopi Sertifikat kepesertaan yang dikeluarkan oleh BPJS Ketenagakerjaan
dan melampirkan Fotokopi bukti pembayaran iuran terakhir BPJS
Ketenagakerjaan, Jika Usaha
12. Surat kuasa bermaterai dan fotokopi KTP penerima kuasa (jika dikuasakan)
 DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
IZIN PEMBANGUNAN DI ATAS PENGAIRAN UMUM

MELINTASI PERAIRAN UMUM/SALURAN SEKUNDER

DAERAH IRIGASI .......................................................................................

1. Nama : .......................................................................................
2. Alamat : .......................................................................................
.......................................................................................
3. No. Telp/HP : .......................................................................................
4. Pekerjaan : .......................................................................................
5. Letak Bangunan diatas : Saluran Sekunder : .............................................
DI (Daerah Irigasi) : .............................................
6. Lokasi Bangunan : .......................................................................................
.......................................................................................
7. Untuk keperluan .......................................................................................

Mengetahui Batu, .................................................

Kepala Desa/Kelurahan Pemohon / Penanggung Jawab

(...................................................)
(...................................................)
Camat

(...................................................)
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
...............................................................................
Alamat :
...............................................................................
...............................................................................
No. Telp/HP : ...............................................................................
Lokasi Bangunan Jembatan
Letak Bangunan diatas : Saluran Sekunder : .....................................
DI (Daerah Irigasi) : .....................................
Lokasi Bangunan : ...............................................................................
...............................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup untuk :

1. Tidak akan memulai mendirikan bangunan yang dimaksud, sebelum ada
penyelesaian persetujuan dari pihak yang berwenang.
2. Tidak menyalahgunakan fungsi bangunan yang dimaksud.
3. Menjaga, memelihara ketertiban, dan keamanan serta kesehatan lingkungan
setempat.
4. Tidak menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun apabila sewaktu-waktu
Ruang Sempadan Jaringan Irigasi akan digunakan oleh Pemerintah Kota /
Pemerintah Daerah.
5. Dicabut perizinannya apabila pemanfaatan berdampak merusak kelestarian
jaringan irigasi dan/atau air irigasi.
6. Mentaati larangan yang ditetapkan antara lain:
a. Tidak mendirikan bangunan baik untuk hunian maupun untuk
tempat usaha
b. Tidak mengalihin perizinan yang diperoleh kepada pihak lain
c. Tidak mengalihkan peruntukkan pemanfaatan lahan yang ditetapkan
dalam perizinan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila di kemudian hari dinyatakan tidak benar oleh
Pemerintah, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Batu , ...............................................
Pemohon / Penanggung Jawab

Materai
10.000 &
Stempel

(...................................................)
 SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemohon : ………………………………………………………………...........
No. Identitas : ………………………………………………………………...........
Alamat : ………………………………………………………………...........
Pekerjaan : ………………………………………………………………...........
No. Telp/HP : ………………………………………………………………...........

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada:

Nama Kuasa : ………………………………………………………………...........
No. Identitas : ………………………………………………………………...........
Alamat : ………………………………………………………………...........
No. Telp/HP : ………………………………………………………………...........

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Keperluan Pengurusan : ............................................................................

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Batu, ………………………………………
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai
10.000 &
Stempel

(……………………………….) (……………………………….)