Dengan ini mengajukan bermaksud mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil
(IUMK) diwilayah Kecamatan Pulau Malan, dengan keterangan :
1. Usaha Baru
2. Pindah Alamat Tempat Usaha
3. Perubahan Skala/Bentuk Usaha
4. Perubahan/Balik Nama/Ganti Nama Usaha
5. Penggantian Surat IUMK (Hilang/Rusak)
Catatan : Beri tanda/dilingkar salah satu (Coret yang tidak perlu ***)
Untuk dapat mendirikan/menjalankan Usaha Skala Mikro dan Kecil yang mencakup Perizinan dasar yang
berupa : Menempati lokasi/domisili, Mendirikan Bangunan Usaha (IMB), Melakukan kegiatan usaha baik
produksi maupun penjualan barang dan jasa, dengan identitas keterangan usaha sebagai berikut :
Materai
Rp. 6000
……………………………………….........….
Kepada
Yth. CAMAT PULAU MALAN
di-
Buntut Bali
Nomor : …………………….....
Lampiran : 1 (satu) set berkas
Perihal : PERNYATAAN PERSETUJUAN/TIDAK KEBERATAN LINGKUNGAN TERHADAP IUMK
Demikian surat pernyataan persetujuan/tidak keberatan dari pihak lingkungan sekitarnya ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan dilampirkan sebagai salah satu syarat untuk mendapat Surat Izin Usaha Mikro dan
Kecil (IUMK) dan apabila dikemudian hari ternyata data/keterangan yang telah Saya sampaikan tersebut
ternyata tidak benar, maka Saya menyatakan bersedia untuk dikenakan SANKSI sesuai dengan ketentuan
aturan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Materai
Rp. 6000
………………………………………….............
Nomor : .................................. Nomor : ...................................
Tanggal : .................................. Tanggal : ...................................
Mensyahkan, An. KEPALA DESA BUNTUT BALI
KETUA RT. ......... SEKRETARIS DESA,
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ......../RT/RW :........../......../.........
Memberikan pernyataan bahwa nama tersebut diatas adalah salah seorang warga kami yang beralamat/berdomisili
sesuai alamat tersebut, memiliki usaha :
Bahwa Surat pengantar ini diberikan sebagai salah satu syarat ketentuan yang akan dipergunakan untuk
mendapatkan SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK).
Tanggal : .......................................
Mensyahkan,
KETUA RT/RW. .........
Nomor : .......................................
Tanggal : .......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Buntut Bali, Kecamatan Pulau Malan, Kabupaten Katingan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Memberikan keterangan bahwa nama tersebut diatas BENAR BERDOMISILI USAHA diwilayah Desa Buntut Bali
Kecamatan Pulau Malan, Kabupaten Katingan sebagaimana Keterangan Usaha terlampir sebagai berikut :
Bahwa Surat Keterangan Domisili Usaha ini diberikan sebagai salah satu syarat ketentuan yang akan dipergunakan
untuk mendapatkan SURAT IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL (IUMK).
Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Nomor : ...............................................
Tanggal : ...............................................
A’ANG ISWADI
PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
KECAMATAN PULAU MALAN
DESA BUNTUT BALI
Alamt : Jalan Sawit Nomor 11 RT 03 / RW02 Buntut Bali – 74553
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Buntut Bali, Kecamatan Pulau Malan, Kabupaten Katingan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Demikian SURAT KETERANGAN USAHA ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya
Nomor : .........................................
Tanggal : .........................................
Mengetahui,
An. KEPALA DESA BUNTUT BALI
SEKRETARIS DESA,
A’ANG ISWADI
Sehubungan telah dikeluarkannya Peraturan Bupati Katingan Nomor :
25 Tahun 2015 tentang Pendelegasian kewenangan kepada Camat dan
tata cara pelaksanaan Izin Usaha Mikro dan Kecil di Kabupaten Katingan
tanggal 27 Juli 2015, Peraturan Bupati Katingan Nomor : 38 Tahun 2009
tentang Pelimpahan sebagian kewenangan Bupati kepada Camat di
lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan, Surat edaran Kepala Kantor
Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Katingan Nomor :
870/253/VIII/KP2T/2015 tanggal 4 Agustus 2015 tentang : Pemberian
Izin Usaha Mikro dan Kecil di Kabupaten Katingan dan Peresmian
Program PATEN untuk 13 Kecamatan se-Kabupaten Katingan mulai
tanggal 20 Mei 2015.
Bersama ini disampaikan, hal-hal yang berkaitan tentang tata cara
pelaksanaan administrasi pemberian Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK)
yang berada dalam salah satu program PATEN Pemerintah Kecamatan
Pulau Malan, yaitu sebagai berikut :
1. Seluruh administrasi terhadap penerbitan Surat Izin Usaha Mikro dan
Kecil (IUMK) dikeluarkan oleh Pihak Kecamatan Pulau Malan.
2. Pelaksanaan pemberian serta penerbitan Izin Usaha Mikro dan Kecil
(IUMK) khususnya di Kecamatan Pulau Malan dilaksanakan melalui
bidang Pelayanan Administrasi Terpadu Kecamatan (PATEN).
3. Sesuai surat edaran Kepala KP2T Kabupaten Katingan bahwa sejak
tanggal 27 Juli 2015 pihak Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Katingan telah tidak melayani/memproses untuk Izin Usaha
Mikro dan Kecil dan PROSES PEMBERIAN IZIN nantinya akan
dilayani/dilaksanakan di masing-masing Kecamatan.
4. Terhitung mulai tanggal 1 September 2015, bahwa Pihak Kecamatan
Pulau Malan akan melayani terhadap administasi penerbitan Surat Izin
Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) sesuai dengan aturan dan mekanisme
yang berlaku.
5. Penerbitan Surat Izin Usaha Mikro dan Kecil (IUMK) oleh Pihak
Pemerintah Kecamatan Pulau Malan kepada seluruh pemilik/pelaku
usaha diwilayah Pulau Malan TIDAK DIPUNGUT BIAYA/GRATIS.
6. Agar dalam pelaksanaan Program PATEN di Kecamatan Pulau Malan
dapat berjalan dengan baik dan lancar, mohon dukungan dan bantuan
dari seluruh pelaku/pemilik usaha, Ketua RT/Ketua RW dan seluruh
Kepala Desa agar dapat menyampaikan informasi dimaksud secara
berkesinambungan sesuai program yang telah ditetapkan oleh pihak
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.