DATA DEBITUR

INFORMASI DEBITUR :
Nama : ............................................................................
Nomor Rekening Kredit : ............................................................................
Alamat Agunan : ............................................................................
............................................................................
NomorTelepon / HP : ............................................................................
Pekerjaan / Wiraswasta : .............................................................................

Nama Instansi / Perusahaan : .............................................................................

NIK / Bagian : .............................................................................
Nama Atasan Langsung / No. Telpon : .........................................../.................................

Alamat Instansi / Perusahaan : .............................................................................

No. Telp Instansi / Perusahaan : ..............................................................................
INFORMASI PASANGAN DEBITUR :
Nama Pasangan : ..............................................................................
NomorTelepon / HP : ..............................................................................
Pekerjaan / Wiraswasta : ..............................................................................

Namainstansi / Perusahaan : ..............................................................................

NIK / Bagian : ..............................................................................

Alamat Instansi / Perusahaan : ..............................................................................

No. Telp Instansi / Perusahaan : ..............................................................................
INFORMASI AGUNAN :
Status Hunian : ...............................................................................
KondisiAgunan : ................................................................................

INFORMASI PENGHASILAN :
Penghasilan Debitur / bulan : ................................................................................
Penghasilan Pasangan / bulan : ................................................................................
Penghasilan lainnya : .................................................................................
Jumlah Tanggungan Keluarga : .................................................................................
ALASAN MENGAJUKAN KERINGANAN :
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Demikiandata ini sayabuat dengansebenarbenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Ciputat, ......................... 2023

( .............................................. )

DEBITUR
 Tanggal :........,............................2023

KepadaYth,
Pimpinan Bank Tabungan Negara (Persero)
Kantor Cabang Ciputat
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ................................................................................................
No. Indentitas KTP /SIM : ................................................................................................
Alamat Agunan : ................................................................................................
No. Debitur : ................................................................................................
No. Telp/Hp : ................................................................................................
Status Hunian : ................................................................................................

Memiliki kewajiban membayar angsuran berdasarkan Perjanjian Kredit dengan Bank BTN
,
adapun kredit yang diberikan sejumlah Rp. ............................................Namun saat ini
telah
menunggak kewajiban angsuran sejumlah Rp. ................................... Dan kewajiban
Denda
sejumlah Rp.................................................................................................... Yang
disebabkan
oleh........................................................................................................................................... .......

Sehubungan dengan hal tersebut mohon untuk dapat diberikan keringanan oleh Bank
BTN
sehingga dapat melanjutkan membayar angsuran secara tertib dan teratur, denganjumlah yang
kami sanggupiyatiu sebesar Rp................................................ (di isi sesuai dengan kemampuan
ybs dan sesuai dengan sisa penghasilan)

Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatian nya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( .......................................)
Debitur
 FORM PENGHASILAN DEBITUR
PERMOHONAN RESTRUKTURISASI KREDIT KONSUMER

NAMA DEBITUR : ...............................................

NOMOR DEBITUR : ...............................................
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ................................................

I. PENGHASILAN :
A. Penghasilan Debitur : Rp. ....................................
B. Penghasilan Pasangan : Rp. ....................................
C. Penghasilan Lainnya : Rp. (+)

Total Penghasilan Rp. _

II. PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup / Keluarga
a. Biaya Sekolah : Rp. .....................................
b. Biaya Listrik : Rp. ....................................
c. Biaya Transport : Rp. ....................................
d. BiayaTelepon : Rp. .....................................
e. Biaya Makandan Minum : Rp. .....................................
f. Biaya Lainnya
( misal ; iuranRT, dll ) : Rp. (+)

SubTotal Biaya Hidup :Rp.

B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang Bank : Rp. .....................................
b. Hutang Koperasi : Rp. .....................................
c. Cicilan (Sepeda motor,dll) : Rp.__ (+)

SubTotal Kewajiban lainnya

Rp. __

Total Pengeluaran Rp. _

III. PENGHASILAN BERSIH Rp. __

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp.

Kantor CabangCiputat, ............................2023

Telah diverifikasi

(.....................................................) (....................................................)
(Collection Branch Cordinator) Debitur
 FORM KALKULASI KEMAMPUAN DEBITUR

NAMA DEBITUR : ...............................................

NOMOR DEBITUR : ...............................................
TEMPAT & TANGGAL LAHIR : ................................................

I. PENGHASILAN :
A. Penghasilan Debitur : Rp. ....................................
B. Penghasilan Pasangan : Rp. ....................................
C. Penghasilan Lainnya : Rp. (+)
Total Penghasilan Rp.

II. PENGELUARAN :
A. Biaya Hidup / Keluarga
a. Biaya Sekolah : Rp. .....................................
b. Biaya Listrik : Rp. ....................................
c. Biaya Transport : Rp. ....................................
d. BiayaTelpon / Pulsa : Rp. .....................................
e. Biaya Makandan Minum : Rp. .....................................
f. Biaya Lainnya
( misal ; iuranRT, dll ) : Rp. (+)
Total Biaya Hidup Rp. (-)

Sisa Penghasilan (Total Penghasilan - Biaya Hidup) Rp.

B. Kewajiban Lainnya
a. Hutang Bank : Rp. .....................................
b. Hutang Koperasi : Rp. .....................................
c. Cicilan (Sepeda motor,dll) : Rp. (+)
Total Kewajiban lainnya Rp. (-)

III. PENGHASILAN BERSIH Rp.

IV. KEMAMPUAN MENGANGSUR Rp.

Ciputat, ..............................2023

(............................................................) (..........................................................)
DEBITUR PETUGAS BANK

Catatan Petugas :
 SURAT PERNYATAAN (PERMOHONAN)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
TTL :
Alamat Agunan :
No. Indentitas KTP /SIM :
No. Debitur
:
No. Telp/Hp :

Dengan ini saya mengajukan dan menyatakan ingin mengikuti program keringanan
Pembayaran berupa PUSP,PUST dan Diskon Bunga serta Denda atas angsuran kredit saya
yang terletak
di.............................................................................. ,karena saat ini saya belum
bisa
menyelesaikan kewajiban yang ada disebabkan oleh
karena

Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon dengan sangat agar permohonan ini
dapat
dikabulkan dan disetujui.

Demikian saya sampaikan surat permohonan ini, sebelum dan sesudahnya saya
ucapkan terimakasih banyak atas dukungan dan bantuan yang diberikan.

Ciputat,...........................2023

( ...........................................)

Debitur
 Ciputat, 2023

Kepada;
Kepala Cabang
PT. Bank Tabungan Negara (persero) Tbk
Kantor Cabang Ciputat
Di Tempat

Perihal : Permohonan Restrukturisasi

Dengan hormat,

Yang bertanda tangandi bawah ini :

Nama : ...................................................................................................................................................
No. Identitas : ...................................................................................................................................................
Alamat Agunan : ...................................................................................................................................................
No. Debitur : ...................................................................................................................................................

mengajukan permohonan restrukturisasi atas kredit saya di Bank BTN. Bahwa bersama dengan
permohonan restrukturisasi ini, sayaselaku debitur Bank BTN menyatakansebagai berikut:
1. Permohonan restrukturisasi ini saya ajukan karena pekerjaan saya/tempat kerja/usaha saya terdampak
virus corona (COVID-19). Adapun pekerjaan saya adalah
sebagai

2.
Bahwa atas virus corona (COVID-19) tersebut, penghasilaan saya yang semula Rp.
............................../bulan
menjadi Rp. ......................................./bulan.
3. Bahwasaat ini kondisikeuangan saya perbulanadalahsebagai berikut:
a. Penghasilan : ......................................
b. Penghasilan pasangan : ..................................... +
c. Total Penghasilan : ...................................... (a + b)
d. Pengeluaran
d.1. Biaya Hidup : ......................................
d.2. Hutang Lainnya : ......................................
d.3. Biayalain-lain : ...................................... +
e. Total Pengeluaran : ...................................... (d.1 + d.2 + d.3)
f. Kemampuan mengangsur : ...................................... (c - e)

4. Bahwa dalam rangka pengajuan permohonan restrukturisasi kredit ini, saya akan mengurus NPWP
dimaksud sesuai ketentuanyang berlaku serta memberikan data kepada Bank BTN berupa copy NPWP
yang sesuai asli atau mendaftaruntuk mendaptkan NPWP*
5. Bahwasaya menyerahkan/akan menyerahkanseluruh data dan/ataudokumen yang diperlukanoleh Bank
BTN sesuai ketentuanyang berlakudalam rangka permohonan Restrukturisasi Kredit ini.
6. Menjamin seluruh keterangan dan/atau data yang saya sampaikan sehubungan dengan
permohonan Restrukturisasi Kredit ini termasuk tidak terbatas pada perolehan persetujuan yang sesuai
ketentuan yang berlakuwajib saya perolehadalahsahihdan benar serta dengan inisaya membebaskan
Bank BTN dari segala klaim/gugatanatautuntutan hukumdalambentuk apapunsertadaripihak manapun.
Demikian permohonanini sayaajukandengansebenar-benarnya dantanpaadanya paksaandaripihakmanapun
juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Apabila data yang sayasampaikandiatas tidak benar, saya bersedia bertanggungjawabsepenuhnya dan
menerima konsekuensi hukum sesuaiketentuanyang berlaku.

Yang Mengajukan, Mengetahui,

( .....................................................) ( .....................................................)
Debitur Pasangan Debitur
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR TIDAK IKUT ASURANSI DAN KEBAKARAN

KepadaYth,
Pimpinan Bank BTN KC CIPUTAT
Di Tempat

Dengan Hormat

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :.................................................................................................
No.Identitas :.................................................................................................
Alamat Agunan
:.................................................................................................
No.Debitur :.................................................................................................

Terkait dengan pengajuan Restrukturisasi Kredit saya berupa Pendundaan Pembayaran (GP)
dan Penjadwalan Ulang Sisa Pokok pinjaman (penambahan jangka waktu kredit), maka
dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak ikut mendaftarkan diri saya dalam
asuransi jiwa atau
kebakaran.

Untuk itu apabila terjadi sesuatupada diri saya ataupada agunan yang saya miliki di Bank
BTN,
akan menjadi tanggung jawab saya atau ahli waris saya.
Demikian saya sampaikan permohonan ini, atas perhatiannya sayaucapkanterimakasih.

Yang membuat Pernyataan, Diketahui Ahli Waris,

Debitur

Materai 10.000

(.............................................) (...........................................)
Nama Lengkapan Diisi Ahli Waris
(Misal: Suami/Istri,Anak,dll)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangandibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat/tgllahir
:
No. Debitur :
Alamat :
Agunan :
AlamatTinggal :
No. :
Handphone
Alamat Email

Dengan ini menyataknasebagai berikut:

1. Bahwa adalah benar saya mengajukan permohonan restrukturisasi kredit kepad Bank BTN Kantor
Cabang............................................................................................................................................................
2. Saya mengajukan restrukturisasi karena sampai saat ini kondisi income (penghasilan)
dari usaha/pekerjaan/bisnis sayamasih belumkembali normal sebagai dampak dari pandemiCovid-19
sehingga
menyebabkan saya masih kesulitandalam memenuhi kewajiban saya ke Bank BTN.
3. Adapunusaha/ pekerjaan/ bisnis saya bergerak disektor.............................................................................

Apabiladiperlukan penjelasan lebihlanjut, sayabersedia menghadapdan memberikan keterangan kepada Bank

BTN.

Demikian Surat Pernyataan inidibuat dengansebenar-benarnyadalam keadaansehat jasmani dan

rohanisertatanpa
paksaandari pihak manapunagardapat dipergunakanseperlunya.

Ciputat, 2023

MATERAI 10.000

(.........................................................)
No. Debitur:........................................