Wahyu Agung J.

Partinah Fitriani,S.E

Desi Cahyanti
 SURAT PERNYATAAN KESANGGGUPAN
MEMBAYAR ANGSURAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :-----------------------------------------------------------------

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Usaha :
Nomor Hp :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :------------------------------------------------------------------

1. Bahwa benar saya adalah nasabah Koperasi Jasa LKMS Athaya Mandiri Berkah yang telah
mendapatkan pembiayaan sebesar Rp. ............................. terbilang (.........................................)
yang akan digunakan untuk biaya ................................................. sebagaimana Akad Perjanjian
Al-Wakalah nomor .................. ..tanggal.......................... dan Akad Pembiayaan........................
nomor ............. ........tanggal ....................................
2. Bahwa benar saya akan memenuhi kewajiban saya membayar angsuran sebesar -
Rp. ........................./bulan sebagaimana yang telah ditetapkan dan tepat waktu.
3. Bahwa benar jika karena sesuatu dan lain hal saya terlambat membayar angsuran maka saya
akan memberitahu Koperasi Jasa LKMS Athaya Mandiri Berkah dan saya bersedia dikenakan
kifarat atau denda sesuai ketentuan.
4. Bahwa benar apabila dikemudian hari ternyata saya telah menunggak anggsuran sebanyak
2(dua) kali angsuran atau lebih maka saya bersedia menyerahkan barang bergerak/tidak
bergerak atau surat berharga (BPKB, Sertifikat dll) yang nilainya lebih atau setara dengan
pembiayaan saya untuk dijadikan jaminan.
5. Bahwa benar jika dikemudian hari saya tidak menjalankan isi pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum baik Hukum Pidana maupun Hukum Perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya tanpa paksaan dari pihak manapun dan
dapat dipergunakan sebagai bukti secara hukum.

Bandar Lampung.............................
Yang menyatakan,

Materai 10.000

.........................
Nasabah

Mengetahui,
Istri/Suami Nasabah

.........................
 SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................

Alamat Usaha : .........................................................................................................

Jenis Usaha : .........................................................................................................

Menerangkan bahwa, penghasilan bersih dari usaha saya sebulan rata-rata

Rp..............................

Dengan Rincian Sebagai Berikut :

1........................................ ( Rp.......................)
2. ........................................ ( Rp.......................)

3. ........................................ ( Rp.......................)
4. ........................................ ( Rp.......................)
5. ........................................ ( Rp.......................)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

......................................., .........../........./........

( .................................................. )
 FORMULIR SURVEI
KOPERASI JASA LKMS ATHAYA MANDIRI BERKAH

Petugas Survey : ............................................................................................................

Hari/Tanggal Survey :..........................................................................................................

Nama Nasabah : ............................................................................................................

NIK : ...........................................................................................................
TTL : ...........................................................................................................
Nama Ibu Kandung : ...........................................................................................................
Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Penghasilan Per Bulan : ............................................................................................................

Nama Istri/Suami : ............................................................................................................

Alamat Tempat Tinggal : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
Penghasilan Per Bulan : ............................................................................................................
Status Tempat Tinggal : ............................................................................................................
Status Usaha : ............................................................................................................
Jenis Usaha : ............................................................................................................
Lama Usaha : ............................................................................................................
Alamat Usaha : ............................................................................................................
Kelurahan : ......................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kota : ......................................................................................
Jenis Pembiayaan : ................................................................................................
Jumlah Pembiayaan : .................................................................................................
Jenis Agunan :.......................................................................................................
Nilai Agunan : ............................................................................................................
Saudara tidak serumah yang dapat dihubungi :
Nama : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
Nomor Telepon : ............................................................................................................
Keterangan : ............................................................................................................
Nasabah Bersedia untuk
memberikan Nota pembeliaan ke LKMS........................................................................................

Nasabah Marketing Manager