Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik (SIP) Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis (*coret yang tidak diperlukan)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Manokwari
Di -
Manokwari

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Alamat Email (Wajib diisi) : …………………………………………………………………….
No Tlp/Hp (Wajib diisi) : .........................................................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................................................
Jenis kelamin : .........................................................................
Tahun Lulusan : .........................................................................
Nomor STR : .........................................................................
Nomor rekomendasi OP :..........................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat
praktik yang ke …… dengan alamat di ..................................... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan :
1. Salinan STR asli dan fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KKI (2 lbr);
2. Foto kopi KTP Kabupaten Manokwari yang masih berlaku atau surat domisili bagi pemohon berKTP
luar daerah Manokwari (3 lbr);
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
4. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada
instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan
lain secara purna waktu;
5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik (3 lbr);
6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar.
7. Fotokopi NPWP dan pastikan NPWP *Valid (INSTRUKSI KPK)1
8. Surat Kuasa jika kepengurusan diwakilkan beserta fotokopi KTP pihak yang diwakilkan;
9. Foto kopi kartu anggota BPJS Ketenagakerjaan
10. Fotokopi sertifikat BPJS ketenagakerjaan
11. Fotokopi bukti pembayaran iuran bulanan terakhir atau bukti pembayaran bagi peserta baru
12. Surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen
13. Map hijau

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Manokwari, ........................................

.........................................................
(Nama Lengkap Pemohon)
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Tempat tanggal lahir : ......................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................
Tahun Lulusan : ......................................................................................
Nomor STR : ......................................................................................
Nomor Telepon/ HP : ......................................................................................
Nomor Organisasi Profesi : ......................................................................................
Dengan ini menyatakan memiliki tempat Praktik pada :
1. Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ......................................................................................
Hari / Jam : ......................................................................................
2. Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ......................................................................................
Hari / Jam : ......................................................................................
3. Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Kelurahan/Kecamatan : ......................................................................................
Hari / Jam : ......................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Manokwari,.......................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

.............................................
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ........................................................................................

Jabatan : ........................................................................................

Nama Instansi/Fasilitas : ........................................................................................

Alamat Instansi/Fasilitas : ........................................................................................

Telepon : ........................................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada:

Nama Lengkap : ........................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ........................................................................................

Alamat rumah : ........................................................................................

Telepon : ........................................................................................

Nomor Handphone : ........................................................................................

E-mail : ........................................................................................

No. STRD : ........................................................................................

Masa Berlaku STRD sampai : .....................................................(tanggal/bulan/tahun)

Untuk bekerja sebagai Dokter Umum/Dokter Gigi/Dokter Spesialis pada:

Nama Fasilitas Pelayanan Kes.: ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Demikian surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPD.

Manokwari,.................................................

(........................................................)

Nama Lengkap