SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : apt. Novi Hartatiingsih,S.Farm
Tempat, tanggal lahir : Mataram, 07 November 1994
Alamat Rumah : Jalan Planet Raya Blok E/46 BTN BHP
Telagawaru Labuapi
Telepon : 081957384483
E-mail : novihartatiningsih199@gmail.com
No. STRA : 19941107/STRA/2020269008
Masa berlaku STRA sampai.................................................................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : APOTEK ATQIA UNU NTB
Alamat : Jalan Anggrek Raya Perumahan LA Resort

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Labuapi,…………………….
Yang membuat pernyataan,

(apt. Novi Hartatiningsih, S.Farm)

 SURAT PERSETUJUAN HARI DAN JAM PRAKTEK APOTEKER

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................
Telepon : ............................................................................
E-mail : ......................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk melakukan Praktek Pada :

Hari : ……………………………………………………………
Jam : ……………………………………………………………

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Samarinda,………………

(………..…………………….…..)
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ............................................................................

Jabatan : ............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ............................................................................
Telepon : ............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ............................................................................

Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Alamat Rumah : ............................................................................
Telepon : ............................................................................
E- mail : ............................................................................
No. STRA : ............................................................................
Masa berlaku STRA sampai....................................................................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Samarinda,…………….

(………………………….…..)