BIDAN PRAKTEK MANDIRI

Hj. NAZRINA HANIM, Amd.Keb

Jl. Pembangunan Indah Blok A No.17 Kel.Limbungan Baru Kec.Rumbai Pesisir
Pekanbaru Telp. 0853 7648 7602

Nama : ……………………….. Nama Suami : ……………………..

Umur : ……………………….. Umur : ……………………..
Agama : ……………………….. Agama : ……………………..
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : ……………………..
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………….. Telepon : ………………………

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Anak Umur Cara Tempat

APIAH L/P BBL Penolong Ket
Ke anak Persalinan Persalinan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG RR / RT / RST

G: P: A: HPHT : HPL :

KU.
Muntah-muntah :
Biasa / Terus menerus
Pusing-pusing :
Biasa / Terus menerus
Nyeri-perut :
Ada / Tidak
Nafsu makan :
Baik / Menurun
Perdarahan :
Ada / Tidak
Penyakit yang diderita :
Paru / DM / Jantung / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal
Malaria / dll
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi / DM / KP / Jantung / Epilepsi / Gamelli /
Psikosis / Cacat bawaan
Kebiasaan : Merokok / Minuman keras / Narkotik / Obat penenang
Keluhan : Flour albus (Gatal / Berbau / Seperti susu / Busa cair)
Pasangan sexual istri : Satu / Lebih dari satu
Pasangan sexual suami : Satu / Lebih dari satu
Mendiskusikan HIV / AIDS / PMS
PEMERIKSAAN

Bentuk Tubuh : Normal / Kelainan / Abnormal Paru : Normal

/Abnormal
Kesadaran : Baik / Ada gangguan Jantung : Normal /
Sesak
Mata : Normal / Kuning / Pucat Hati : N/
Pembesaran
Leher : Besar / Tidak Suhu Badan : Normal /
Demam

Payudara : Normal / Ada benjolan / Kemerahan / Puting masuk

Genetalia : Varises / Jengger / Condilo / Bartolinitis

Tinggi Badan : …............ cm LILA : ……………. cm

Pemeriksaan Lab.

Tgl : 1. Jenis : 1. Hasil : 1.

2. 2. 2.
3. 3. 3.

TT III : ………….. TT IV : ………….. TT V : ………….

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

O
Letak
Tgl BB TD TFU Hamil DJJ e Kel Thy
anak
d
 PERSETUJUAN PELAYANAN PEMERIKSAAN HAMIL
(INFORMED CONSENT)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Nama ..................................................

Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang
berkaitan dengan kehamilan serta setelah kami sepakati berdua (suami / istri),
bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk memeriksakan kehamilan
saya pada Bidan : ………………………………………

Pekanbaru, ……..…………...... 20

Yang memberikan pelayanan Yang membuat pernyataan

Bidan

( ) ( )