dinas kesehatan

Poskesdes Negeri Sakti

Alamat : Desa Negeri Sakti Jalur 29 Kec. Air Sugihan Kab. OKI Pos 30656

No. Urut : ................

KARTU ANC
Nomor Reg : ....... / KIA – NS / .... / 20....

Nama :................................................. Nama Suami : .................................................

TTL/ Umur :................................................. Umur : .................................................
NIK :………………………………. NIK :………………………………..
Agama : ................................................. Agama : .................................................
Pendidikan : ................................................. Pendidikan : .................................................
Pekerjaan : ................................................. Pekerjaan : .................................................
Alamat : ................................................. No. HP : .................................................

RIWAYAT KEHAMILAN YANG LALU

Ana Umur Cara Tempat
Nama L/P BBL Penolong KET
k ke anak persalinan persalinan
1
2
3
4

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG N / FR / RT

G P A HPHT : TP : KU :
Muntah-muntah : Biasa / Terus menerus
Pusing-pusing : Biasa / Terus menerus
Nyeri perut : Ada / Tidak
Nafsu makan : Baik / Menurun
Perdarahan : Ada / Tidak
Penyakit yang diderita : Paru / DM / Jantung / Epilepsi / Hati / Psikosis / Ginjal / Malaria /Tifus/Tak
Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi /DM /KP /Jantung /Epilepsi /Gemeli /Psikosis /Cacat bawaan/Tak
Kebiasaan : Merokok / Minuman Keras / Narkotik / Obat penenang/Tidak
Keluhan : Flour Albus (Gatal, Berbau, Seperti susu, Busa cair)/Tidak
Pasangan sexual istri : Satu / Lebih dari satu
Pasangan sexual suami : Satu / Lebih satu
Mendiskusikan HIV / AIDS & PMS

PEMERIKSAAN

Bentuk tubuh : Normal / Kelainan

Kesadaran : Baik / Ada gangguan
Mata : Normal / Kuning / Pucat
Leher : Besar / Tidak
Payudara : Normal / Ada benjolan / Kemerahan / Puting masuk
Paru : Normal / Bentuk dada
Jantung : Nafas normal / Sesak
Genetalia luar / dalam : Varises / Jengger / Condiloma / Bartolinitis
Tinggi Badan :......................... cm
Pemeriksaan Lab :
tgl : 1. .....................
2. .....................
3. .....................
LILA : .................... cm
Jenis : 1. .................... Hasil : 1. ....................
2. .................... 2. ....................
3. .................... 3. ....................

TT I : TT II : T III : TT IV : TT V :

PEMERIKSAAN KEHAMILAN
TFU UK DJJ Oed
Tgl Keluhan BB TD LETAK Therapi
(cm) (mgg) (x/mnt) (+/-)

PERSETUJUAN PELAYANAN PERIKSA HAMIL

(INFORMED CONSENT)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini nama :.......................................................................
Setelah mendapat penjelasan dan mengerti sepenuhnya segala hal-hal yang berkaitan dengan kehamilan
serta setelah kami sepakati berdua (suami/istri), bersama ini kami menyatakan secara sukarela untuk
memeriksakan kehamilan saya pada bidan Titin.
Negeri Sakti,............................20
Yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan
Bidan,

Titin Ma’rifatin, Am.Keb ( )