Semen Tonasa

MEDICAL CENTRE
JL. Beruang No. 1 Biring ere Kec. Bungoro Kab. Pangkep 90651
Telp. ( 0410 ) 310 062 Fax. ( 0410 ) 310 183
Email : medicalcentre.st@semenindonesia.com

KARTU ANTENATAL CARE

Tanggal Pemeriksaan : .................................... No. RM : ........................................
Nama Ibu/ Suami : ......................... / ......... No. Register : ........................................
Suku/ Bangsa : ......................... / ........ No. BPJS : .........................................
Agama : ......................... / ..................... No. Inhealth : .........................................
Umur : ............ ( ....... ) / ............(....... ) No. Telp : .........................................
Nik : ................... ... / ........................
Seksi : .................................................
Alamat : .................................................
Pendidikan : ................... ... / .......................
ANAMNESIS :
Riwayat Haid :
Menarche : ............ Nyeri haid : ........................
Siklus Haid : ............ Lamanya : ........................
HPHT : ............ TP ; ........................
Fuor Albus : ........... Warna : ........................
Riwayat Obstetri :
G P A Kehamilan Direncanakan : .......... Resti : ...........
No Tempat Tahun Kehamilan Jenis Penyulit Nifas Anak
Bersalin Persalinan Sex BB Keadaan
1
2
3
4
5
6
7
8
Riwayat Penggunaan KB : ................................. Keluhan Penggunaan KB : ......................
Pergerakan anak : .................................. Nafsu makan : ......................
Eliminasi BAB/BAK : .................................. Penyakit Yang Pernah Diderita : .....................
Riwayat Anak Kembar : .................................. Riwayat Operasi : .....................
Keluhan Sekarang : .................................. Riwayat Alergi : .....................
Kekerasan Terhadap Perempuan : .................. Kelas Prenatal : ......................
PEMERIKSAAN FISIK :
TD :……….....mmHg N :…………. SB :…………… P :…………………
BB/TB : ........ Kg / .... cm BB Sebelum Hamil : ..................... LiLa :…………….
Refleks :……………........ Oedem :……………

PEMERIKSAAN OBSTETRI :
Payudara : Inspeksi : Palpasi :
Areola Mammae : ................ Keadaan Kulit : ................... Leopold I : .......................
Puting Susu : ................ Linea : ................... Leopold II : .......................
DJJ : ................. Striae : ................... Leopold III : .......................
Leopold IV : .......................
Ukuran Panggul :
Dist. Spinarum :………... Dist. Crist :……….. Dist.Tub :………….. Boudeloque :………………

DIAGNOSA KEHAMILAN :
G…….P…….A…….., Umur Kehamilan : …………minggu,
Kedaan ibu :………………………… Keadaan Janin :……………………..
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Hb :………………….gr% Urine :…………………….

DIAGNOSA MEDIK : ................................

PENGOBATAN : ……………………………… TT I :…………………..

……………………………… TT II :…………………..
 PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

NAMA : NO. REG : NO. BPJS :

Keluhan TD BB
Tgl TGL UK TFU Letak Janin DJJ Lab Pengobatan Health Education Ket
Sekarang (mmHg) (Kg)

CUTI BERSALIN : __________________________________________________ TANGGAL PERSALINAN : ___________________________

: __________________________________________________ TEMPAT PERSALINAN : ___________________________
 Keluhan TD BB Health
Tgl UK TFU Letak Janin DJJ Lab Pengobatan Ket
Sekarang (mmHg) (Kg) Education

Tgl Keluhan TD BB UK TFU Letak Janin DJJ Lab Pengobatan Health Ket
Sekarang (mmHg) (Kg) Education