Haki’JIkrun Jaata”
Tanda Vital
Tekanan Darah :……………...... mmHg ; Nadi :......................... x/menit
Suhu :………………........°C ; Pernafasan :………………........... x/menit
Kepala : Leher:
Kepala:
Mata:
Hidung:
Mulut:
Telinga:
Leher:
Masalah khusus :...........................................................
Dada : Jantung:
Paru:
Payudara:
Pengeluaran ASI:
Putting susu:
Masalah Khusus :..........................................................
Abdomen
Uterus
Tinggi fundus uterus: .............................cm Kontraksi: ya / tidak
Leopold I : kepala/bokong/kosong
Leopold II : kanan: punggung/ bagian kecil/bokong/kepala
Leopold II : kepala/bokong/kosong.
Penurunan kepala: sudah / belum
Leopold IV : Bagian masuk PAP……...
Pigmentasi :
Linea nigra :
Striae :
Fungsi pencernaan :
Masalah Khusus :
Haki’JIkrun Jaata”
Perineum dan Genital:
Vagina: Varises: ya / tidak
Kebersihan :........................................................................
Keputihan :..........................................................................
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid:
Derajat :..................................... Lokasi :...................................
Berapa lama :………...............…. Nyeri : Ya / Tidak
Masalah Khusus :........................................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas: Edema: ya / tidak
Inspeksi :…………………………………………………………..
Palpasi: varises :………………………………….....................
Ekstremitas Bawah:
Inspeksi:
Palpasi: varises :………………………………………………………….....
Reflek patela: +/- jika ada: +1/+2/+3
Masalah Khusus :…………………….....................................................
Eliminasi:
Urin : Kebiasaan BAK..................
BAB : Kebiasaan BAB..................
Masalah Khusus :..............................................................
Istirahat dan Kenyarnanan
Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama :………….......... jam, frekuensi :...................................
pola tidur saat ini :……………………………………………………..................................
Keluhan ketidaknyamanan: ya / tidak, lokasi :…………………..........................................
Sifat :………………………………………….. ; intensitas :…………………....................
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :.........................................................
Haki’JIkrun Jaata”
Latihan/senam :..............................................................
Masalah Khusus :...........................................................
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : .......................................Nafsu makan : Baik/kurang/tidak ada
Asupan Cairan : .......................................................................cukup/kurang
Masalah Khusus : .............................................................................................
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : .............................................................................................
Penerimaan terhadap kehamilan : ........................................................................
Masalah Khusus : .................................................................................................
Haki’JIkrun Jaata”
PENGKAJIAN INTRANATAL
I. DATA UMUM
Inisial klien :………….........(…...th) Nama Suami:..................................... (.... th)
Pekerjaan :.......................................... Pekerjaan :…………………............................
Pendidikan terakhir:………………….. Pendidikan terakhir :…………........................
Agama :................................................... Agama :..........................................................
Suku Bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
II. DATA UMUM KESEHATAN
l. TB/BB ...............................................cm/……………………………………………kg
2. BB sebelum hamil :....................................................................................................kg
3. Masalah kesehatan khusus :......................................................................................
4. Obat-obatan:............................................................................................................
5. Alergi (obat/makanan/bafian tertentu):........................................................................
6. Diet khusus :.............................................................................................................
7. Alat Bantu yang digunakan :
gigi tiruan/kacamata/lensakontak/alat dengar )*
8. Lain-lain, sebutkan:.........................................................
9. Frekuensi BAK, Masalah:...................................................
10. Frekuensi BAB, Masalah:...................................................
11. Kebiasaan waktu tidur:.....................................................
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
2. Status obstetrik : G…..... P........ A…..... H........ minggu
3. HPHT :...................................... Taksiran partus :.................................
4. Jumlah anak di rumah
No Jenis Kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur
1
2
3
4
Haki’JIkrun Jaata”
5
6
Haki’JIkrun Jaata”
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga setiap bulan: Rp.................................
2. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang:........................
3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang........................
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekaran...........
Haki’JIkrun Jaata”
LAPORAN PERSALINAN
I. PENGKAJIAN AWAL
1. Tanggal :........................... Jam :.......................................
2. Tanda-tanda vitaI: TD........... mmHg, Nadi…..... x/menit, Suhu ……oC, P......... x/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen..............................................................................................
4. Hasil periksa dalam :………………………………………….............................................
5. Persiapan perineum :………………………………………….............................................
6. Dilakukan klisma, (ya / tidak), jelaskan :………………………………………..................
7. Pengeluaran pervaginam :………………………………………….....................................
8. Perdarahan pervaginam (ya / tidak), jelaskan :……………………………………….........
9. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :………………………………………...
10. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) :…………………………………………..........
11. Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :………………………………………….....
II. KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan: tanggal......................................... jam………………..................
2. Tanda dan gejala:.................................................................................................
3. Tanda-tanda vitaI:TD...... mmHg, Nadi...... x/menit, Suhu …...°C, P.......... x/menit
4. Lama kala I............................jam...........................menit…………….............detik
5. Keadaan psikososial..............................................................................................
6. Kebutuhan khusus klien........................................................................................
7. Tindakan:......................................................................................................................
......................................................................................................................................
8. Pengobatan:..................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
9. Observasi kemajuan persalinan:
Tanggal/Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan
• KALA II
1. Kala II dimulai: Tanggal:..........................Jam:.................................
2. Tanda-tanda vitaI: TD........... mmHg, Nadi...... x/menit, Suhu…….. oC, P......... x/menit
3. Lama kala II ….................... jam......................... menit……………………........... detik
4. Tanda dan gejala............................................................................................................
5. Jelaskan upaya meneran................................................................................................
6. Keadaan psikososial........................................................................................................
7. Kebutuhan khusus...........................................................................................................
8. Tindakan..........................................................................................................................
• CATATAN KELAHIRAN
Haki’JIkrun Jaata”
1. Bayi lahir jam:.................................................................................................................
2. Nilai APGAR menit I............................................ menit V..............................................
3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur,tingkat......................................................
4. Bonding ibu dan bayi.......................................................................................................
5. Tanda-tanda vitaI: TD........... mmHg, Nadi......... x/menit, Suhu …….°C, P......... x/menit
6. Pengobatan.....................................................................................................................
• KALA III
1. Tanda dan gejala.............................................................................................................
2. Plasenta lahir jam............................................................................................................
3. Cara lahir plasenta...........................................................................................................
4. Karakteristik Plasenta: Ukuran....... cm x......cm x........ cm
Panjang tali pusat............................................................ cm
Jumlah pembuluh darah: Arteri…………………… Vena……………………………….
Kelainan:.........................................................................................................................
5. Perdarahan :……………...... ml, karakteristik.................................................................
6. Keadaan psikososial :.....................................................................................................
7. Kebutuhan khusus :………………………........................................................................
8. Tindakan :…………………………………….....................................................................
9. Pengobatan :……………………………………................................................................
• KALA IV
1. Mulai jam :…………………………………….....................................................................
2. Tanda-tanda vitaI: TD…….... mmHg, Nadi........ x/menit, Suhu ……..OC, P......... x/rnenit
3. Kontraksi uterus :………………………………….............................................................
4. Perdarahan :………………………........... ml, karakteristik :……......................................
5. Bonding ibu dan bayi :……………………………….......................................................
6. Tindakan :……………………………………......................................................................
• BAYI
1. Bayi lahir tanggal/jam :…………………………………......................................................
2. Jenis kelamin :…………………………………..................................................................
3. Nilai APGAR :…………………………..............................................................................
4. BB/PB/lingkar kepala bayi :…........... gram / ............. cm / ................ cm
5. Karakteristik khusus bayi :………………………………....................................................
Haki’JIkrun Jaata”
6. Kaput : suksedaneum/cephalhematom
7. Suhu :.................... OC
8. Anus: berlubang/tertutup
9. Perawatan tali pusat :……………………………….........................................................
10. Perawatan mata :………………………………................................................................
CATATAN PERSALINAN
Tanggal :………../………/……… Penolong Persalinan :......................................................
KALA I :
Partogram melewati garis waspada
Ketuban : .............................................................................................................................
Lain-lain, sebutkan :………..................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut :……....................................
Bagaimana hasilnya? .........................................................................................
KALA II :
Lama Kala II: ....................... menit. Episiotomi : tidak ya, indikasi : ...........................
Pendamping pada saat persalinan : suami keluarga teman dukun tidak ada
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri minta ibu menarik napas Episiotomi
Distosia bahu : Manuver Me Robert ibu merangkak Lainnya :
Lain-lain, sebutkan :…………………………………………........................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut :..................................... Bagaimana
hasihtya ? .............................................................................................
KALA III :
Lama Kala III :.......................... menit. Jumlah pendarahan ...............................ml.
a. Pemberian Oksitosin 10 U im < 2 menit?ya tidak, alasan............................................
Pemberian ulang Oksitosin(2x)? ya alasan...................................................................
b. Penegangau tali pusat terkendali ? ya tidak,
alasan...........................................................
c. Mesase fiwdus uteri? ya tidak, alasan……………………….....................................
Laserar Perieum, derajat ................. Tindakan : penjahitan dengan/tanpa (*) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : Mengeluarkan secara manual Merujuk
Tindakan lain:
Atom Uteri : kompresi bimanual intema. metil ergometrin 0,2 mg im oksitosin drip
Haki’JIkrun Jaata”
Lain-lain, sebutkan :...............................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : .................................... Bagaimana
hasilnya?.................................................................................
BAYI BARU LAHIR :
Berat badan :............ gram, Panjang .......... cm, jenis kelamin : L/P (*). nilai
APGAR......../.......
Pemberian ASI < 1 jam ya tidak,
alasan..........................................................................
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan menghangatkan bebaskan jalan napas
stimulasi/rangsang taktil Lain-lain sebutkan.....................
Cacat bawaan, sebutkan :...................................... hipotermi
Lain-lain sebutkan :……………………………….
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut :................................. Bagaimana
hasilnya ?...........................................................................................
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam Waktu Tekanan Nadi / Suhu Tinggi Kontraksi Kandung Pendarahan
Ke Darah menit O
C Fundus Uterus Kemih
mmHg uteri
Haki’JIkrun Jaata”
PENGKAJIAN POSTPARTUM
DATA UMUM KLIEN
1. Initial Klien Initial Suami
2. Usia Usia
3. Status Perkawinan Status Perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan Terakhir Pendidikan Terakhir
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan Masalah
Kehamilan Bayi Kehamilan
Waktu
Lahir
1
2
3
Pengalaman menyusui : ya/tidak
Berapa lama :....................................
Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa Kali Periksa Hamil
2. Masalah Kehamilan
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan: Spontan (letkep/letsu) /Tindakan(EF,EV) .............
SC a/i.......................... Tgl/Jam:.........................
2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ...........gram/………....cm, A/S:..................
3. Perdarahan:......................... cc
4. Masalah dalam Persalinan......................................................
Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi
2. Riwayat KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstretik: G....... P……. A…….... H……..... Minggu
Keadaan Umum:....................... Kesadaran:…………........ BB/TB: ....... Kg/........... cm
Tanda Vital
Tekanan Darah:.................... mmHg; Nadi:............ ;Suhu: ........°C Pernafasan:.......... x/menit
Kepala Leher
Kepala
Mata
Hidung
Haki’JIkrun Jaata”
Mulut
Telinga
Leher
Masalah Khusus...........................................................
Dada
Jantung
Paru
Payudara
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah Khusus..........................................................
Abdomen
Involusi Uterus
Fundus uterus: ................... Kontraksi:…........... Posisi:…..............
Kandung Kemih
Diastasis Rektus Abdominis ............. X ............. cm
Fungsipencernaan
Masalah Khusus :……………………................................................
Perineum dan Genital
Vagina: Integritas kulit ………..... edema ………..... memar...............
hematom................
Perineum: Utuh/Episiotomi/Ruptur Tanda REEDA:.............
R: kemerahan: ya/tidak
E : bengkak: ya/tidak
E : echimosis: ya/tidak
D: discharge:serum/pus/darah/tidak ada
A: approximate: baik/tidak
Kebersihan: .............................................
Lokia: Jumlah
Jenis/warna
Konsistensi
Bau
Haki’JIkrun Jaata”
Haki’JIkrun Jaata”
Hemorrhoid : derajat ………..................., lokasi ………………...............,
berapa lama ………………………....... nyeri: ya/tidak
Masalah Khusus :................................................
Ekstremitas
Ekstremitas Atas: edema:ya/tidak
Ekstremitas Bawah
Inspeksi
Palpasi: varises......................... Edema ..........................................
Tanda Homan: +/-
Masalah Khusus : …………………………………………………..
Eliminasi
Urin: Kebiasaan BAK :…………………………………………………………
BAK saat ini :………………………………………nyeri : ya / tidak
BAB: Kebiasaan BAB :……………………………………………..
BAB saat ini :…………………………………… Konstipasi : ya / tidak
Masalah Khusus :…………………………………………………………
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama :………………..jam, Frekuensi :…………
Pola tidur saat ini :……………………………………………
Keluhan ketidaknyamanan :…………………… ya / tidak, Lokasi :…………
Sifat :………………………………….. Intensitas :…………………………….
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………….
Latihan/senam :……………………………………………………………………
Masalah Khusus :………………………………………………………………….
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi :……………………….. Nafsu makan: baik/kurang/tidak baik
Asupan Cairan :……………………………………..…….. cukup/kurang
Masalah Khusus :………………………………………………………….
Keadaan Mental
Haki’JIkrun Jaata”
Adaptasi Psikologis :…………………………………………………………….
Penerimaan terhadap bayi :………………………………………………………
Masalah Khusus :…………………………………………………………………
Kemampuan menyusui :…………………………………………………………………
Obat-obatan:
Hasil Pemeriksaan Penunjang:
Haki’JIkrun Jaata”
PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR*
Nama Mahasiswa: ............................ Rumah Sakit: ...............................................
Nama Ayah - Ibu: ............................ Tanggal Pengkajian: ....................................
Alamat : ........................................... Jam Pengkajian: ...........................................
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun Sex BB Lahir Keadan Komplikasi Jenis KET
Kelahiran Bayi Persalina
n
1
2
3
4
STATUS GRAVIDA
G....... P....... A....... H........ Presentasi bayi :………..........................
Pemeriksaan antenatal: teratur/tidak teratur
Komplikasi antenatal :……………………………........................
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu: .........kg/….....cm Persalinan di ....................................
Keadaan umum Ibu ..................... Tanda vital ............................
Jenis persalinan …………….......................................................................
Proses persalinan: Kala I............................. jam
Indikasi :……………………………………….............................................
Kala II :…………………………............... menit
Komplikasi persalinan:
Ibu .................................................... Janin... ...............................................
Lamanya ketuban pecah ................... Kondisi ketuban .................................
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: .......... Jam........... Sex .........
Kelahiran : Tunggal/gemelli*)
Haki’JIkrun Jaata”
NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
1. Denyut Tidak ada < 100 > 100
Jantung
2. Usaha Napas Tidak ada Lambat Menangis
3. Tonus Otot Kuat
Lumpuh Extremitas fleksi
4. Iritabilitas sedikit Gerakan
reflex Tidak Aktif
5. Warna Kulit Bereaksi Gerakan sedikit
Reaksi
Biru/Pucat Tubuh Kemerahan melawan
tangan dan kaki
kebiruan Kemerahan
Ket: ( ) Penilaian menit ke-1 ( ) Penilaian menit ke-5
Tindakan resusitasi:
……………………………………………………………………………………………
Plasenta: Berat ...................... Tali pusat: Panjang ..................
Ukuran ..................... Jumlah pembuluh darah .............................
Kelainan ..................... Kelainan ...................................
PENGKAJIAN FISIK
Umur :………......... hari ………............ jam
Berat Badan……………………………….gr Mulut simetris
Panjang Badan…………………………….cm Palatum Mole
Suhu……………………………………… C o
Palatu Durum
Lingkar Kepala…………………………….cm Gigi
Lingkar Dada………………………………cm Hidung Lubang Hidung
Keluaran
KEPALA
pernapasan Cuping hidung
Bentuk Bulat
Leher pergerakan Leher
lain-lain
Kepala Molding TUBUH
Kaput Warna Pink
Haki’JIkrun Jaata”
Cephalhematom Pucat
Ubun-ubun Besar Sianosis
Kecil Kuning
Sutura Pergerakan Aktif
Mata Kurang
Posisi………………………….
Dada Simetris
Kotoran
Asimetris
Pendarahan
Retraksi
Telingan
Posisi……………………………. Seesaw
Lain-lain…………………. babinski
Pernapasan…………………………….x/menit menggenggam
Haki’JIkrun Jaata”
pilonidal dimple Tulang
Fleksibilitas Tulang Punggung Lingkar kepala………………….cm
Kelainan…………..
Dada…………………………….cm
Genitalia normal Perut…………………………….cm
Laki-laki Hypospadius Data Lain Yang Menunjang
Epispadius (Lab, Psikososial, dll)
Testis…………………
Perempuan
Labia Minora Menonjol
Tertutup labia Mayor
Keluaran………………………….
Anus
Kelainan…………………………
EKSTERMITAS KESIMPULAN:
Jari Tangan
kelainan……………………………
Jari Kaki
kelainan……………………………
Pergerakan Tidak Aktif
asimetris
Tremor
Rotasi Paha
Nadi
Brachialis……………………………………….
Femoralis……………………………………….
Garis telapak
kaki………………………………………
Posisi
kaki………………………………………
Tangan…………………………………..
Haki’JIkrun Jaata”
Haki’JIkrun Jaata”