FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Doni Mahendra

NIM :
Tempat Praktek : Sebetul
Tanggal Pengkajian : 12-11-2022

I. DATA UMUM KLIEN DAN PASANGAN

Nama (Inisial) : Ny A.......................................................................
Umur : 25th.......................................................................
Status Perkawinan : Kawin.......................................................................
Agama : Islam......................................................................
Suku : ......................................................................
Pendidikan : ......................................................................
Nama Suami : Tn B......................................................................
Umur Suami : 30th.....................................................................
Alamat : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Diagnosa Medis : .....................................................................
Tanggal Masuk RS : 12-11-2023....................................................................

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahun Jenis Penolong Keadaan Masalah
Persalinan Bayi Waktu Kehamilan
lahir

Pengalaman menyusui : ya/ tidak Berapa lama : ……

Masalah saat menyusui : ada/ tidak, kalau ada jelaskan……………………………………………..
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
............................................................................................................
............................................................................................................
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
............................................................................................................

V. RIWAYAT KB: (Jenis, lama pemakaian, efek samping)

............................................................................................................
1
VI. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Menarche usia : ....................................................................
b. Dismenorrhea :
c. Siklus Menstruasi : teratur/ tidak,............hari.
d. Karakteristik mens : ..........................................................
VII. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
a. G.....P.....Ab..... : Usia Kehamilan: ....................................
b. HPHT : ................................................................
c. HPL : ................................................................
d. Keluhan selama kehamilan ini
Trimester I : .............................................................................
Trimester II : .....................................................................
Trimester III : .....................................................................

VIII. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok [ ] Obat-obat terlarang [ ]
Alkohol [ ] Obat-obat yang dijual bebas [ ]

IX. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
b. Nutrisi dan Metabolisme
1) Asupan nutrisi
 nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada
2) Asupan cairan
 cukup/ kurang
Mual/muntah : ya/tidak
Frekuensi :
Masalah khusus : ……………………………….................
…………………………………………………………………
c. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi : …...
Jumlah : ……
Warna Urine : …...
Masalah khusus : …...
2) BAB
Frekuensi : ……
Konsistensi : ……
Jumlah : …...
Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………………………
……………………………………………………………..….

d. Mobilisasi dan latihan

1) Tingkat mobilisasi : .......
2) Latihan/senam :........
3) Masalah khusus :........
………………………………………………………………......….

2
 e. Istirahat dan Tidur
Kebiasaan tidur : lama…..…jam, frekuensi………kali, pola tidur saat ini
…………………..
Keluhan ketidaknyamanan : ya/ tidak
alokasi ……………, sifat……………, intensitas………………

f. Persepsi dan Kognitif : ............................................................

g. Persepsi terhadap diri sendiri :................................................
h. Hubungan-Peran : .........................................................
i. Seksualitas-Reproduksi : ................................................
j. Stres dan Koping : .........................................................
k. Kepercayaan dan Nilai : .....................................

X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
a. Kesadaran : .........................................................
b. BB : ....... kg (kenaikan BB selama hamil : ......kg), TB :........m
c. Tanda Vital : TD saat ini :.........mmHg
TD sebelum hamil: ..... mmHg
Nadi ........x/menit
Suhu: ........ºC,
R:........x/mnt
d. Kulit
Linea nigrae [ ] Cloasma [ ]
Striae gravidarum [ ] Pucat [ ]
Angioma [ ] Eritema [ ]

e. Kuku dan kaki

Oedema [ ]
Lainnya : ....................................................................................

f. Kepala
Sklera :..........................................................................
Konjungtiva : .........................................................................
Palpebra : .........................................................................
Pembesaran kelenjar tiroid : ........................................................
Telinga : .......................................................................................
Mulut :.....................................................................................

g. Thoraks
Jantung : ....................................................................................
Paru : ...................................................................................
Payudara : ....................................................................................
- Puting susu : menonjol/datar
- Areola kehitaman : ya/tidak
- Pengeluaran ASI :
Masalah khusus :.........................................................................

h. Abdomen

3
 1) Uterus
Kontraksi : ya/ tidak
Leopold I : kepala/ bokong/ kosong
Tinggi fundus uteri …...cm, Taksiran Berat Janin :…… gram
Leopold II : Kanan : punggung/ bagian kecil/bokong/ kepala
Kiri : punggung/ bagian kecil/ bokong/kepala
Denyut jantung janin : ………. x/mnt
Leopold III : kepala/ bokong/ kosong
Leopold IV : bagian masuk PAP : …………………………
Pigmentasi
- Linea nigra :
- Strie gravidarum :

2) Fungsi pencernaan : ……………………...........………………..

Masalah khusus.......................................................................

i. Perineum dan genital

Vagina varises : ya/ tidak
Kebersihan : ……………………………………...................…
Keputihan : ……………………………………… ..................
Jenis/ warna : ………………………………….....................…..
Konsistensi : ……………………......................………………..
Bau : ………………………………………...............……………
Hemorrhoid : derajat ………………… lokasi …………….....
Berapa lama …………………………...............…. Nyeri : ya/ tidak
Masalah khusus : ………………………............……………………

j. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : …… cm
Edema : ya/ tidak
2) Ekstremitas bawah
Edema : ya/ tidak
Varises : ya/ tidak
Reflex patella : +/ -, jika ada : +1/ +2/ +3
3) Masalah khusus : …………………………………………..........

k. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :.....................................
Penerimaan terhadap kehamilan :.................................
Masalah khusus :.....................................................

l. Persiapan Persalinan
1) Senam hamil :......................................................
2) Rencana tempat melahirkan :......................................
3) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu : .............................
4) Kesiapan mental ibu dan keluarga:..........................
5) Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses persalinan

4
 6) Perawatan payudara

XI. OBAT-OBAT YANG DI PAKAI SAAT INI

XII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

5
 ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM

(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)

6
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________ / ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : __________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA

JELAS

7
8
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN

(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA EVALUASI) Tindakan Keperawatan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan,
Kolaborasi, atau Pelaksanaan
Program Dokter

9
 IMPLEMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)

10
11