Lampiran 2

PENGKAJIAN ANTE NATAL

Nama mahasiswa :.................................. Tanggal pengkajian:.....................................

NIM : ................................. Ruangan : ....................................

DATA UMUM KLIEN

Nama :
Umur :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

GPA:...........

No Masalah Tipe persalinan Keadaan bayi Masalah pada

kehamilan masa nifas

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

HPHT :............................ TB :..............................
TP : ............................ BB sebelum hamil: ................

BB TD TFU Letak DJJ Presnt Usia gestasi Keluhan Data

janin lain

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM

1. Pernapasan
a. Frekuensi/pola napas...........................
b. Suara napas..........................................
c. Masalah (khusus) pada saluran napas.....
2. Kardiovaskuler
 Frekuensi jantung..................
 Bunyi jantung.........................
 Masalah khusus pada system
kardiovaskuler.................
3. Pencernaan
 Mulut/ gigi................
 Masalah (khusus )saluran cerna............
4. Eliminasi
 Fekal : Frekuensi ...................
 Urin : Frekuensi ..................
 Masalah khusus......................

1 Profesi Ners UYM 2022/2023

5. Seksual
 Persepsi ....................................
 Masalah ....................................
6. Nutrisi
 Nafsu makan............................
 Jumlah.....................................
 Pantangan ...............................
7. Cairan
 Jenis................
 Jumlah ..............
8. System reproduksi
 Keputihan:
jumlah............warna...............bau......................
 Masalah khusus lain .....................................
 Varises vagina .............................................
9. Pigmentasi
 Kloasma .....................
 Linea nigra...................
 Striae ............................
10. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:
 ..............
 ..............
11. Persiapan persalinan : (beri tanda  jika sudah ada/dilakukan)
 Senam hamil
 Rencana tempat melahirkan
 Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi
 Kesiapan mental ibu dan keluarga
 Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan,
cara menangani nyeri, proses persalinan
 Perawatan payudara

2 Profesi Ners UYM 2022/2023

Lampiran 3

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa :.................................. Tanggal pengkajian:.....................................

NIM : ................................. Ruangan : ....................................

DATA UMUM
 Inisial klien :............................... Nama
suami :...............................
 Umur : .............................. Umur
: ..............................
 Alamat : ..............................
Pekerjaan : ...............................
 Pekerjaan : ..............................
 Agama : ..............................
 Suku bangsa : ..............................
 Status perkawinan : ..............................
 Pendidikan terakhir:.............................

DATA UMUM KESEHATAN

 TB/BB : ....................
 Berat badan sebelum hamil :...................
 Masalah kesehatan khusus : ...................
 Obat-obatan : ....................
 Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ......
 Diet khusus : .......................
 Menggunakan : gigi tiruan/kaca mata/lensa
kontak); ........
 Lain-lain sebutkan : .......................
 Frekuensi BAK : .......................
 Masalah : .......................
 Frekuensi BAB : .......................
 Masalah : .......................
 Kebiasaan waktu tidur : .......................

DATA UMUM KEBIDANAN

 Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :.......................
 Status obstetrikus : G.............P..............A.............usia kehamilan
 HPHT : .................... taksiran partus : .......................
 Jumlah anak di rumah

3 Profesi Ners UYM 2022/2023

 No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

 Mengikuti kelas prenatal: (ya/tidak)

 Jumlah kunjungan pada kehamilan ini: .........
 Masalah kehamilan yang lalu : .........
 Masalah kehamilan sekarang : .........
 Rencana KB : .........
 Makanan bayi sebelumya : ASI/PASI/lain-lain........
 Pelajaran apa yang diinginkan saat ini(lingkari): relaksasi/pernapasan/manfaat
ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/metode KB/perawatan
perineum/perawatan payudara.
 Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/ortu
 Masalah dalam persalinan yang lalu..........

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

 Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran
pervaginam): tgl/jam: ........
 Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit,
lamanya,kekuatan):...........
 Frekuensi dan kualitas denyut jantung
janin : ............

 Pemeriksaan fisik :
- kenaikan BB selama kehamilan:..........kg
- tanda vital: TD..........mmHg, nadi : .........x/mnt, suhu.........’c, p .........x/mnt
- kepala dan leher (normal/tidak): ................
- jantung : .................
- paru-paru :...............
- payudara : ..............
- abdomen (secara umum & pemeriksaan obstetric).....................
- kontraksi ;.....................
- ekstremitas (edema/tidak)
- refleks :..........................
 Pemeriksaan dalam pertama;
jam...........oleh..............hasil..................
 Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
tgl/jam...........warna .............
 Laboratorium ...................

DATA PSIKOSOSIAL
 Penghasilan keluarga setiap bulan; Rp............
 Bagaimana perasaan Anda terhadap kehamilan sekarang........................
 Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang........................
 Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang

4 Profesi Ners UYM 2022/2023

Lampiran 4

LAPORAN PERSALINAN
PENGKAJIAN AWAL
 Tanggal: ...................................jam : ......................
 Tanda vital: TD:............................,
nadi:.............,suhu......................p: ..................
 Pemeriksaan palpasi abdomen :..................................
 Hasil pemeriksaan dalam : .................................
 Persiapan perineum : .................................
 Dilakukan klisma,ya/tidak, jelaskan.................................
 Pengeluaran pervaginam : ..................................
 Perdarahan pervaginam ya/tidaj, jelaskan: ..................................
 Kontraksi uterus(frekuensi, lamanya,kekuatan)..................
 Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) ..........................
 Status janin (hidup/tidak,jumlah, presentasi) :.....................

KALA PERSALINAN
KALA I
 Mulai persalinan: tgl:.......................jam: .....................
 Tanda dan gejala: ..........................................
 Tanda-tanda vital : .........................................
 Lama kala I : ....................jam:................menit : ................detik.
 Keadaan psikososial: ............................................
 Kebutuhan khusus klien : .....................................
 Tindakan ...............................................................
 Pengobatan ............................................................

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ keterangan

KALA II
 Kala II mulai: tanggal.............jam....................

5 Profesi Ners UYM 2022/2023

 Lama kala II : .............jam.........menit............detik.
 Tanda dan gejala: ..................................
 Jelaskan upaya meneran : ......................
 Keadaan psikososial :.............................
 Tindakan : .............................................

CATATAN KELAHIRAN
 Bayi lahir jam: ...........................
 Nilai APGAR : menit I..............................menit
V............................
 Perineum : ( ) utuh, ( ) episiotomi, ( ) rupture,
tingkat...............
 Bonding ibu dan bayi: ..........................
 Tanda-tanda vital : TD...............,
Nadi: ................suhu:.................p: ..................
 Pengobatan : ............................................................
KALA III
 Tanda dan gejala :....................
 Plasenta lahir jam : ...................
 Cara lahir plasenta : ...................
 Karakteristik plasenta : .................
- Ukuran : .................................
- panjang tali pusat : ..................................
- pembuluh darah:..................arteri....................vena
- kelainan:...............................
 Perdarahan: .......................ml, karakteristik: ................
 Keadaan psikososial: ...............................

 Kebutuhan khusus klien: ..............................

 Tindakan : .......................................................
 Pengobatan : .......................................................

KALA IV
 Mulai jam : .....................
 Tanda-tanda vital : .....................
 Keadaan uterus : .....................
 Perdarahan : .....................karakteristik.......................
 Bonding ibu dan bayi: ..................
 Tindakan : .......................

6 Profesi Ners UYM 2022/2023

Lampiran 5

FORMAT PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Pembimbing :
Hari/tanggal :
Ruangan :
Tanggal pengkajian :

Nama keluarga :
Tanggal lahir/jam :
Apgar score 1 menit :
Apgar score 5 menit :
Berat badan lahir :
Berat badan sekarang :
Lingkar dada :
Lingkar kepala :
Panjang badan :
Denyut jantung :
Suhu :
Pernapasan :
Bunyi pernapasan :

KEPALA
Moulding :
Caput suksedum :
Cephal hematom :
Ubun-ubun besar :

7 Profesi Ners UYM 2022/2023

Ubun-ubun kecil :
Sutura :
Mata :
Telinga :
Mulut :
Hidung :
Pergerakan leher :

TUBUH
Warna :
Pergerakan :
Lanugo :
Pengeluaran mekonium :
Keadaan kulit :
Bentuk dada :
Keadaan perut :

TUNGKAI
Jari tangan :
Jari kaki :
Pergerakan :
Nadi brachial :
Tremor :
Rotasi paha :
Garis telapak kaki :
Posisi kaki :

PUNGGUNG
Fleksibilitas tulang punggung :
Bentuk tulang punggung :
Lubang anus :

GENITALIA
Pria
Hipospadia :
Epispadia :
Testis :
Wanita
Keluaran :
Labia :

REFLEKS
Menghisap :
Moro :
Menggenggam :
Tonus leher :

8 Profesi Ners UYM 2022/2023

RINGKASAN RIWAYAT KEHAMILAN DAN INTERVENSI
Masalah masa kehamilan :

Persalinan
Lamanya kala I :
Lamanya kala II :
Pecah ketuban :
Jenis persalinan :

Catatan: pada saat melakukan pemeriksaan pada BBL harus hati-hati dan lembut.

Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN
PADA KLIEN POSTPARTUM (NORMAL/TINDAKAN)

Nama Mahasiswa :............................

Tanggal pengkajian : ...........................

I. Identitas Klien
 Nama
 Umur
 Agama
 Pekerjaan
 Suku bangsa
 Pendidikan
 Alamat
 Diagnosa medis

II. Identitas Penanggung Jawab

 Nama
 Umur
 Agama
 Pekerjaan
 Suku bangsa
 Pendidikan
 Hubungan dengan klien
 Alamat

III. Data Umum Kesehatan

 Status obstetrikus: G.........P..........A.................

No Tipe persalinan BB waktu lahir Keadaan bayi Umur sekarang

9 Profesi Ners UYM 2022/2023

 waktu lahir

 Keluhan Utama Saat Pengkajian:

 Masalah prenatal
 Riwayat persalinan sekarang
 Riwayat Kesehatan Yang Lalu:
 Riwayat Kesehatan Keluarga:
 Riwayat KB
 Rencana KB

IV. Pola Aktivitas Sehari-Hari

Jenis aktivitas Di rumah Di rumah sakit

1. Pemenuhan
nutrisi
2. Eliminasi
3. Istirahat dan
tidur
4. Ambulansi
5. Kebersihan
diri

V. Pemeriksan Fisik Post Natal

 Keadaan umum
 Tanda vital
 Kepala
 Muka
 Leher
 Dada (jantung, paru, payudara)
 Abdomen
- Diastasis rectus abdominis (ukuran):
- Uterus (tinggi, posisi, kontraksi)
 Perineum
- Utuh, episiotomi, rupture:
- REEDA sign:
- kebersihan
Genitalia Jumlah Warna Konsistensi Nyeri Bau
 Perdarahan
pervagina
 Fluor albus
 Lochea
 Luka episiotomi
 Pemasanagn
kateterisasi

10 Profesi Ners UYM 2022/2023

  Hemoroid :
 Varises :
 Homan’s sign :
 Ekstremitas atas
 Ekstremitas bawah

VI. Pemeriksaan Psikososial

 Konsep diri
 Peran diri
 Identitas diri
 Harga diri
 Pengetahuan tentang perawatan diri/luka/penyakitss
VII. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

Lampiran 7
FORMAT PENULISAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa data

No Data Masalah Penyebab

1. Ds:

Do:
2. Ds:

Do:

2. Diagnose keperawatan dan prioritasnya:

1. _______________________
2. ________________________
3. ___________________________

3. Rencana tindakan keperawatan:

Nama pasien : Ruangan :

No RM : Nama Mahasiswa :

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional (opsional)

11 Profesi Ners UYM 2022/2023

4. Catatan perkembangan keperawatan

Nama pasien : Ruangan :

No RM : Nama Mahasiswa :

No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

(SOAP) Perawat

Lampiran 8
FORMAT RESUME
KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Identitas Pasien
1. Nama :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Status :
5. Agama :
6. Alamat :
7. Pendidikan :
8. Pekerjaan :
9. Tanggal masuk :
10. No. RM :
11. Diagnosis medis :
12. Penanggungjawab :
13. Tanggal pengkajian :

B. Data Fokus
Tanggal/jam Data fokus Masalah keperawatan
DS :

DO :

C. Diagnosa Keperawatan
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________

12 Profesi Ners UYM 2022/2023

D. Catatan Keperawatan
Tanggal/jam Diagnosa Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Tujuan Implementasi S:
intervensi Respon/hasil O:
A:
P:

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )

Lampiran 9

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi (minimal tiga pengertian)

2. Tanda dan gejala
3. Etiologi
4. Patofisologi
5. Pathway
6. Prognosis
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan medis dan keperawatan
9. Asuhan keperawatan: pengkajian, diagnosis dan intervensi
10. Daftar pustaka

Catatan:
1. minimal menggunakan referensi terbaru, 5 tahun terakhir untuk jurnal dan 10 tahun
terakhir untuk buku cetak.
2. Layout ini paling minimal, jika ada yang ingin ditambahkan untuk point nya silahkan.

13 Profesi Ners UYM 2022/2023

Lampiran 10

PANDUAN PENULISAN PROPOSAL

PENDIDIKAN KESEHATAN

COVER
HALAMAN PENGESAHAN PROPOSAL
KATA PENGATAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat Kegiatan
E. Luaran Kegiatan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
B. Etiologi
C. Tanda dan Gejala
D. Patofisiologi
E. Pemeriksaan Diagnosis Kanker Serviks

14 Profesi Ners UYM 2022/2023

 F. Penatalaksanaan Medis
BAB III METODE KEGIATAN
A. Bentuk Kegiatan
B. Waktu dan Tempat
C. Peserta dan Sasaran
D. Satuan Acuan Pendidikan (SAP)
E. Jadwal Kegiatan
F. Rancangan Evaluasi
G. Rencana Anggaran Belanja
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran 11

PANDUAN PENULISAN LAPORAN

PENDIDIKAN KESEHATAN

COVER
HALAMAN PENGESAHAN
ABSTRAK
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR TABEL
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat kegiatan
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
BAB III METODE KEGIATAN
A. Bentuk Kegiatan
B. Waktu dan Tempat
C. Peserta dan Sasaran
E. Jadwal Kegiatan
F. Evaluasi
G. Lokasi Kegiatan
J. Pengeluaran

15 Profesi Ners UYM 2022/2023

BAB IV PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
B. Pembahasan Hasil Pelaksanaan Kegiatan
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran 12

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)

Waktu Pertemuan :
Pertemuan Ke :
A. Tujuan Instruksional :
1. Umum
2. Khusus
B. Pokok Bahasan :
C. Sub Pokok Bahasan :
D. Kegiatan Mengajar :
Tahap Kegiatan Kegiatan Metoda Media dan
Pengajar Audiance Pengajaran Alat
Pengajaran
1 2 3 4 5
Pendahuluan
Penyajian
Penutup

16 Profesi Ners UYM 2022/2023

E. Evaluasi :
F. Referensi :

Lampiran 13

UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NILAI (N)
NO ASPEK YANG DINILAI
A PROSES KEPERAWATAN
1 Pengkajian
2 Analisa Data
3 Pohon Masalah
4 Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih
  (prinsip tindakan, lingkungan terapeutik, obat)
b. Strategi Komunikasi
B. I FASE PERKENALAN/ORIENTASI
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi / validasi
3 Kontrak ( topik, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan/ pembicaraan
II FASE KERJA
5 Tehnik komunikasi terapeutik
6 Sikap komunikasi terapeutik
7 Langkah - langkah tindakan sesuai rencana
III FASE TERMINASI
8 Evaluasi respon klien
9 Rencana Tindak Lanjut
10 kontrak Yang akan datang

17 Profesi Ners UYM 2022/2023

   (topik, waktu, tempat)
C DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1 Implementasi
2 Evaluasi (S, O, A, P)

Ket Nilai : A : (81-100), B (75-80), C (69-74), D < 69

NBL : 75
Nilai Bimbingan = N1 + N2 + N3 + N4 + N5 =
5

Penguji

(…………………...)

18 Profesi Ners UYM 2022/2023