FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk: ......................... Jam masuk : ......................

Ruang/kelas : ....................... Kamar No : ......................
Pengkajian tanggal : .................. Jam : ......................

A. IDENTITAS
1. Nama pasien : ........... Nama Suami : .........................................
2. Umur : ...........Th Umur......................................th
3. Suku/ bangsa : .......... Suku/ bangsa : .......................................
4. Agama : ................. Agama : .......................................
5. Pendidikan : .................... Pendidikan : .......................................
6. Pekerjaan : .................... Pekerjaan : ... ....................................
7. Alamat : ................... Alamat : .......................................
8. Status ..................................................

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
........................................................................................
............................................................................................................................. ...........
2. Keluhan utama saat ini : ........................................................................................................
............................................................................................................................. ...........
3. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat : ...................................................................................................
............................................................................................................................. ...........
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : .............................................................................
............................................................................................................................. ...........
6. Diagnosa medik : ..................................................................................................................

C. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur...............Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ....................... Lamanya : ....................................
 HPHT : ........................Keluhan : ...................................
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB pj
kehamilan

c. Genogram :

2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................................................
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ...............................................................
 Masalah yang terjadi : ...........................................................................................

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ........................................................................
 Pengobatan yang didapat : .....................................................................................
 Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit Diabetes Mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ...................................................................

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan : ............................................................................................................
- Bahaya : ............................................................................................................
- Lainnya sebutkan : ...............................................................................................

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : .........................................................................
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari
?............
Bila ya bagaimana ...........................................................................................................
c. Harapan yang ibu inginkan : ...........................................................................................
d. Ibu tinggal dengan siapa : ...............................................................................................
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu.........................................................................
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ..........................................................
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya, ( ) tidak
6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan.................................x sehari
 Nafsu makan : ( ) baik, ( ) tidak nafsu, alasan ......................................
 Jenis makanan rumah : .....................................................................................
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : ............................................

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi......................kali
- Warna : .........................
- Keluhan saat BAK : .......................................................................

 BAB
- Frekwensi.........................kali
- Warna : ..........................
- Bau : ..........................
- Konsistens i : ........................
- Keluhan : ..................................................................................

c. Pola personal hygiene

 Mandi
- Frekwensi.....................................x /hari
- Sabun : ( ) ya, ( ) tidak
 Oral hygiene
- Frekwensi.....................................x /hari
- Waktu : ( ) ya, ( ) tidak
 Cuci rambut
- Frekwensi.....................................x /hari
- Shampo : ( ) ya, ( ) tidak
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur..............................jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : .................................................................................
 Keluhan : ........................................................................................................

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ...............................................................................
 Waktu bekerja : ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam
 Olah raga : ( ) ya, ( ) tidak
Jenisnya : ..........................................................................................................
Frekwensi : .......................................................................................................
 Kegiatan waktu luang : ......................................................................................
 Keluhan dalam beraktifitas : ..............................................................................

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ..................................................................................
 Minuman keras : ..............................................................................................
 Ketergantungan obat : ..................................................................................
7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ............................................ Kesadaran : ...........................
 Tekanan darah : ............................... Nadi.......................x/menit
 Respirasi : ............................... Suhu.......................C
 Berat badan : ......................kg Tinggi badan..................cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk ..........................................................
Keluhan :........................................................

Mata :
 Kelopak mata : ..............................................................................................
 Gerakan mata : ...........................................................................................
 Konjungtiva : ..............................................................................................
 Sklera : ...............................................................................................
 Pupil : ...............................................................................................
 Akomodasi : ..............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ............................................................................................

Hidung :
 Reaksi alergi : ..............................................................................................
 Sinus : ...............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ............................................................................................

Mulut dan Tenggorokan :

 Gigi geligi : ..............................................................................................
 Kesulitan menelan : .............................................................................................
 Lainnya sebutkan : ............................................................................................

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar ( ) ya ( ) tidak
 Areolla mammae : ...........................................................................................
 Papila mammae : .............................................................................................
 Colostrum : ...............................................................................................

Pernafasan
 Jalan nafas : .............................................................................................
 Suara nafas : .............................................................................................
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : .........................................................
 Lainnya sebutkan : ..................................................................................................

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical.................................x/menit
 Irama : .........................................................................................
 Kelainan bunyi jantung : .......................................................................................
 Sakit dada : ..........................................................................................
 Timbul : ........................................................................................ ..
 Lainnya sebutkan : .......................................................................................
 Abdomen
 Mengecil : .........................................................................................
 Linea dan striae : ........................................................................................
 Luka bekas operasi : ........................................................................................
 Kontraksi : ..........................................................................................
 Lainnya sebutkan : ........................................................................................

Genitourinary
 Perineum : .........................................................................................
 Vesika Urinasria : .........................................................................................
 Lainnyasebutkan : ........................................................................................

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ...............................................................................................
 Warna kulit : ...............................................................................................
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ........................................................
 Kesulitan dalam pergerakan : .....................................................................
 Lainnya sebutkan : ...........................................................................................

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : ..................................................................................................
2) USG : ...............................................................................................
3) Rontgen : ...............................................................................................
4) Terapi yang didapat :
....................................................................................................................................
............................................................................................................................. .......
....................................................................................................

e. Data Tambahan
............................................................................................................................. ..........................
............................................................................................................................. ..........................
.......................................................................................................................................................
...........................................................................................................
Malang, ........................................
Pemeriksa

( ..................................................)
 FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny.I Alamat Kantor : .............................
Umur : 26 tahun umur : .............................
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : .............................
Agama : Islam Agama : .............................
Pendidikan : SMA Pendidikan : .............................
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : .............................
Alamat Rumah : Pasuruan Alamat Kantor : .............................
Telepon : 085xxxxxxx46 Telepon : .............................

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal …07-03-2021……………… Pukul ……08.00 wib…………….
1. Alasan kunjungan ini :  Pertama  Rutin  Ada keluhan
2. Keluhan – keluhan : ……………( - )…………………………………………...
3. Riwayat Sosial
 Kehamilan ini :  Direncanakan  Tidak direncanakan
 Diterima
 Tidak diterima
 Perasaan tentang kehamilan ini : …Bahagia……………………………………..
 Jenis kelamin yang diharapkan : ………perempuan………………………………..
 Status perkawinan :…………………. Kawin : ……(Y)…………………...
 Kawin I : Umur …20… tahun Dengan suami umur : ……26……….
Lamanya …6…tahun Anak …1.. Orang Abortus......X
 Kawin II : ……………………………………………………………….
 Susunan keluarga : ……………………………………………………...
 Lingkungan Rumah :……………………… ……………………………..
 Perilaku Kesehatan :……………………………………………………..
 Merokok  Ya Tidak
 Alkohol  Ya  Tidak
 Narkoba  Ya  Tidak

4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : ……26-08-20……………………………………………………
Haid bulan sebelumnya : ………………………………………………...
HAID PERTAMA : UMUR …12.. TERATUR/TIDAK TERATUR
TAHUN
Siklus : …28………. Hari Lamanya : …-/+7.. hari
Banyaknya : …3………. Hari Sifat darah : …merah
Dismenorrhoe : ……(-)…………. segar……………..
 b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 02-06-21
Keluhan-keluhan pada
Trimester I : kaki bengkak
Trimester II : mual, muntah
Trimester III : mual, muntah
PERGERAKAN ANAK PERTAMA KALI : HAMIL......MINGGU
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’  ……………………………………..
Keluhan-keluhan ……………(-)……………………………………………

5.Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu

G ….. P ….. A …..

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Peno B Keadaan

Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi B Bayi
l
Bayi L

1 07-02-16 Perempuan 36-37 minggu Tidak ada Dokter 3,3 Hidup

Hamil ini

5. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya (Y) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ……4 Tahun yang lalu…………………..
Masalah yang terjadi : ………tidak mens…………………………………
 7. Riwayat kesehatan :
 Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak ada -
Tekanan Darah tinggi - -
Hepar - -
Diabetes Mellitus - -
P.H.S - -
Campak - -
Malaria - -
T.B.C -
 Keturunan kembar …………………(+)………………………………...
8. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) : sama saja
b. Pola eliminasi : ……………………………………………………….
c. Personal Hygiene : ……………………………………………………
d. Aktivitas sehari-hari : ………………………………………………...
e. Pola Istirahat dan Tidur :……………………………………………..
f. Seksualitas :………………………………………………………………
g. Immunisasi TT :
 Belum  Sudah : …1.. x Tanggal I …01-01-15…………. II ……………

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Status emosional ……………………………………………………………….
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : 100/70 MmHg Llia : ……………. Cm
 Denyut Nadi : 86 X/menit TB : ……………. Cm
 Pernafasan : 22 X/menit BB sebelum hamil...............Kg
 Suhu : 36,5 oC BB.......................Kg
3. Muka : Oedema :  Ada  Tidak
Conjungtiva : anemis
Sklera mata : ………………….

4. Dada : Simetris  Ya  Tidak

Mammae : ……………………………………………………………………...
Benjolan : ……(-)………………………………………………………………...
Striae : ………(+)……………………………………………………………...
Areola : …………hitam(+)…………………………………………………………...
Puting susu : …………………menonjol(+)…………………………………………………..

5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)

Nyeri :  YA 
TIDAK
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari :  ADA  TIDAK
Oedema tibia, kaki :  ADA 
TIDAK
Betis merah/lembek/keras :  Ada  Tidak
Varices tungkai :  Ada  Tidak
Refleks Patella Kanan :  Ada  Tidak
7. Abdomen
7.1. Bekas luka :  Ada  Tidak
Pembesaran perut : …………………………………………………..
Bentuk perut : …………………………………………………..
Oedema :  Ada  Tidak
Acites :  Ada Tidak
8. Pemeriksaan Obstetrik
8.1 Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : ……26 cm……………………………………………..
 Letak : ……………PUKI……………………………………..
 Presentasi : …………………………………………………..
 Punggung : …………………………………………………..
 Kontraksi : …………………………………………………..
 Frekwensi...............................x/menit
 Kekuatan : …………………………………………………..
8.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :
………………………………………………………………………………
8.3 Auskultasi :
DJJ : ……148 x/ menit……………………. Tempat : …………………………..
Frekwensi(teratur) ....................................Teratur/Tidak
9. Genitalia
9.1 Inspeksi
 Vulva & vagina
Varices :  Ada  Tidak
Luka :  Ada Tidak
Kemerahan :  Ada  Tidak
Nyeri :  Ada  Tidak
 Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada  Tidak
Lain-lain :  Ada  Tidak
Bila ada : ……………………………………
10.Pelvimetri Klinis : ……………………………………………………………
 Promontorium : ……………………………………………………………
 Conjugata Vera : ……………………………………………………………
 Linea innominata : ………………………………………………………..
 Dinding samping : ………………………………………………………..
 Sacrum : ……………………………………………………………
 Spina ischiadica : ……………………………………………………………
 Os coccygis : ……………………………………………………………
 Arens pubis : ……………………………………………………………
KESAN PANGGUL : ……………………………………………………………
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal ………………………………
Darah : Hb ….. gr% Gol. Darah : …AB(+).. (Anamnese) Rhesus : ………..
R.P.R : ……………………..

Urine : Protein : ………………

REDUKSI : ………………

Pemeriksaan penunjang lain : ………………………………………………………