FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :………….. NIM :……………………..

Tanggal Masuk :……… Jam Masuk :…… ………

Ruang /Kelas :…………… …. Kamar No :…………………………..
Pengkajian tanggal :……… … Jam :………………………….

A. IDENTITAS
Nama Pasien :……………… Nama Suami :………………..
Umur :................... Umur :.....................
Suku Bangsa :............................ Suku Bangsa :.............................
Agama :.............................. Agama :……….
Pendidikan :…………… Pendidikan :…………
Pekerjaan :…………… Pekerjaan :…………
Alamat Rumah :……… …. Alamat Rumah :…………
Status Perkawinan : Status Perkawinan :…………..
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
 Alasan kunjungan ke rumah sakit......................................................
 Keluhan utama saat ini.............................................................
 Timbulnya keluhan ..................................................................
 Faktor yang memperberat........................................................
 Upaya yang dilakukan untuk mengatasi.............................
 Diagnosa Medik............................................................................

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche umur ………………. Siklus ………………….

Banyaknya ……………… Lamanya ………………

HPHT Keluhan ………….

b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Per Jenis BB P
 Kehamilan dara J
han

c. Genogram

d. Kehamilan Sekarang
 Diagnosa Kehamilan :..........................................................
 Usia Kehamilan :.............................................................................
 Imunisasi:....................................................................................
 ANC :..............................................................................................
 Keluhan selama hamil dan keluhan saat ini :.............................
 Pengobatan selama hamil :.....................................................
 Pergerakkan janin ................................................................
 Rencana perawatan bayi ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
 Keterangan.......................................................................................
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :.................................................
 Breast care :............................................................................
 Perineal care :......................................................................
 Nutrisi :.....................................................................................
 Senam nifas : ....................................................................
 KB :......................................................................................
 Menyusui : ...............................................................................

2. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) Ya ( )Tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan……………
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi………………………………….
 Masalah yang terjadi……………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami Ibu
  Pengobatan yang didapat………………………………………
 Riwayat penyakit keluarga…………………………………..
 Keterangan :……………… ……………………………….
....................................................................................................................................................
Riwayat Lingkungan
 Kebersihan………………………………………………..
 Bahaya……………………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan………………………………………..
…………………………………………….
4. Aspek Psikososial
 Apakah kehamilan ini direncanakan oleh ibu dan pasangan??
 Harapan yang ibu inginkan selama kehamilan....................................
 Bagaiman dukungan pasangan terhadap kehamilan ini
 Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap kehamilan ini.....
 Lainnya. Sebutkan...............................................................................
5. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan........................................................................
 Nafsu makan.............................................................................
 Jenis makanan rumah.................................................
b. Makanan yang tidak disukai/ alergi pantangan
c. Pola eliminasi
BAK
 Frekuensi..............................................................................................
 Warna..................................................................................................
Keluhan saat BAK
BAB
 Frekuensi ...........................................................................
 Warna.....................................................................................................
 Bau......................................................................................................
 Konsistensi.........................................................................................
 Keluhan..............................................................................................
d. Pola personal hygiene
 Mandi
Frekuensi.................................................................................
Keterangan :.................................................................................................
 Oral Hygiene
 Frekuensi............................................................................................
Waktu......................................................................
Keterangan..................................................................................................
 Cuci Rambut
Frekuensi...............................................................................................
Keterangan...............................................................................................
e. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur...............................................
 Kebiasaan sebelum tidur...............................................................
 Keluhan.................................................................................................
f. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan..........................................................
 Waktu bekerja.......................................................
 Olah raga...............................................................................................
 Frekuensi.............................................................................................
 Kegiatan waktu luang............................................................................
 Keluhan dalam aktivitas...................................................................
g. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok................................
 Minuman keras...............................................................................
 Ketergantungan obat.......................................................................
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : …………… Kesadaran ……………………

Tekanan darah :………… …. Nadi :………………

Respirasi :…………… … Suhu :………………… …

Berat Badan ……………… Tinggi Badan :……………

Mata
 Kelopak mata
 Gerakkan mata..................................
 Konjungtiva...................................................................................
 Sklera........................................................................................
 Pupil.........................................................................................................
 Akomodasi......................................................................................
 Lainnya. Sebutkan.................................................
Hidung
 Reaksi allergi..............................................................................
  Sinus...................................................................................
 Lainnya.....................................................................................
Mulut dan Tenggorokkan
 Gigi geligi......................................
 Kesulitan menelan....................................
 Lainnya..............................................................................
Dada & Aksial
 Mammae : ..................................................................................
 Aerolla mammae............................................................
 Papila mammae..................................................................
 Colostrum......................................................
Pernapasan
 Jalan napas...................................................................................
 Suara napas.........................................
 Penggunaan otot bantu pernapasan.................................................
Sirkulasi Jantung
 Frekuensi nadi....................................................................
 Irama.................................................................................................
 Kelainan bunyi jantung.......................................................
 Keterangan :..............................................................................
Abdomen
 Perineum/ vulva………………………………………
 Vesika Urinaria……………………………………
 Striae……………………………………………………………
 Lainnya…………………………………………………………
Genital
 Keputihan……………………………………………………………
 Pap Smear……………………………………………
 Lainnya………………………….………………………………
Ekstrimitas
i. Turgor kulit
ii. Warna kulit
iii. Kesulitan dalam pergerakkan
iv. Lainnya……………………………………………………………..
E. DATA PENUNJANG
 Laboratorium…………………………………………………………….
 USG……………………………………………………………...
 F. Terapi yang didapat

G. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………
…………………….

Surabaya,…… …………….
Pemeriksa

(…………………….)