FORMAT PENGKAJIAN DATA

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa : No Rekam Medik :

Nim : Ruangan/RS :
Tanggal : Diagnosa Medis :

A. IDENTITAS
1. Nama Paien : ......................
2. Umur : ......................
3. Suku / Bangsa: ......................
4. Agama : ......................
5. Pendidikan : ......................
6. Pekerjaan : ......................
7. Alamat : ......................
8. Status Perkawinan : ......................
Nama Suami : ......................
Umur : ......................
Suku / Bangsa: ......................
Agama : ......................
Pendidikan : ......................
Pekerjaan : ......................
Alamat : ......................

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke Rumah Sakit : ......................
2. Keluhan Utama Saat Ini : ......................
3. Timbulnya keluhan :( ) bertahap
 ( ) mendadak
4. Faktor yang Memperberat : ......................
5. Upaya yang Dilakukan Untuk Mengatasi : ......................
6. Diagnosa Medik : ......................

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a) Riwayat Menstruasi :
1) Menarche : ...................... Siklus : Teratur ( ) Tidak ( )
2) Banyaknya : ...................... Lamanya : ......................
3) HPHT : ...................... Keluhan : ......................
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak
Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
No
Umur Jeni Penolon Penyuli Laseras J
Thn kehamilan Penyulit s g t i Infeksi Perdarahan K BB PJ

c) Genogram

2. Riwayat Keluarga Berencana

a) Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
b) Bila ya, Jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ......................
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ......................
d) Masalah yang terjadi : ......................

3. Riwayat Kesehatan
a) Penyakit yang pernah dialami ibu : ......................
b) Pengobatan yang didapatkan : ......................
c) Riwayat Penyakit Keluarga : ......................
( ) Penyakit Diabetes Melitus
( ) Penyakit Jantung
( ) Penyakit Hipertensi
( ) Penyakit Lainnya

4. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan : ......................
b) Bahaya : ......................
c) Lainnya, sebutkan: ......................
5. Aspek Psikososial
a) Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit : ......................
b) Aspek keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari, bila ya
bagaimana : ......................
c) Harapan yang ibu inginkan : ......................
d) Ibu tinggal dengan siapa : ......................
e) Siapa orang yang terpenting bagi ibu : ......................
f) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : ......................
g) Kesiapan mental untuk menjadi Ibu: ( ) Ya ( ) Tidak
6. Kebutuhan Dasar Khusus
a) Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan...............................x/hari
2) Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak ada nafsu makan, Alasan :
.................
3) Jenis makanan rumah : ......................
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ......................
b) Pola Eliminasi
BAK
1) Frekuensi...............................kali
2) Warna : ......................
3) Keluhan : Saat BAK ......................
BAB
1) Frekuensi...............................kali
2) Warna : ......................
3) Bau : ......................
4) Konsistensi : ......................
5) Keluhan : ......................
c) Pola Personal Hygiene
1) Mandi
- Frekuensi............................x/hari
- Sabun :( ) Ya ( ) Tidak
2) Oral Hygiene
- Frekuensi............................x/hari
- Waktu :( ) Pagi ( ) Sore ( ) Setelah makan
3) Cuci rambut
- Frekuensi............................x/hari
- Shampo :( ) Ya ( ) Tidak

d) Pola Istirahat dan Tidur

1) Lama tidur..............................jam/hari
2) Kebiasaan sebelum tidur : ......................
3) Keluhan : ......................

e) Pola Aktivitas dan Latihan

1) Kegiatan dalam pekerjaan : ......................
2) Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
3) Olah Raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenis : ......................
Frekuensi : ......................
4) Kegiatan waktu luang : ......................
5) Keluhan dalam aktivitas : ......................

f) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

1) Merokok : ......................
2) Minuman Keras : ......................
3) Ketergantungan Obat : ......................

7. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum : ......................Kesadaran : ......................
b) Tekanan darah : ...................... mmHg Nadi........................x/mt
c) Pernapasan : .................. x/menit Suhu......................0C
d) Berat Badan : ...................... Kg Tinggi Badan........................cm
e) Kepala : Bentuk : ......................
Keluhan : ......................
f) Mata :
1) Kelopak Mata : ......................
2) Gerakan Mata : ......................
3) Konjungtiva : ......................
4) Sclera : ......................
5) Pupil : ......................
6) Akomodasi : ......................
7) Lainnya, sebutkan : ......................

g) Hidung :
1) Reaksi alergi : ......................
2) Sinus : ......................
3) Lainnya, sebutkan : ......................

h) Mulut dan Tenggorokan :

1) Gigi geligi : ......................
2) Kesulitan menelan : ......................
3) Lainnya, sebutkan : ......................

i) Dada dan Axilla :

1) Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
2) Areola mammae : ......................
3) Papila Mammae : ......................
4) Colostrum : ......................
j) Pernapasan :
1) Jalan nafas : ......................
2) Suara Nafas : ......................
3) Menggunakan otot-otot pernapasan : ......................
4) Lainnya, sebutkan : ......................
k) Sirkulasi Jantung :
1) Kecepatan denyut apical : ......................
2) Irama : ......................
3) Kelainan bunyi jantung : ......................
4) Sakit dada : ......................
5) Timbul : ......................
6) Lainnya, sebutkan : .....................
l) Abdomen :
1) Mengecil : ......................
2) Linea dan Striae : ......................
3) Luka bekas operasi : ......................
4) Kontraksi : ......................
5) Lainnya, sebutkan : ......................
m) Genitourinary :
1) Perineum : ......................
2) Vesika Urinaria : ......................
3) Lainnya, sebutkan : ......................
n) Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal) :
 1) Turgor kulit : ......................
2) Warna kulit : ......................
3) Kontraktur pada persendian ekstremitas : ......................
4) Kesulitan dalam pergerakan : ......................
5) Lainnya, sebutkan : ......................
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium : ......................
2. Pemeriksaan USG : ......................
3. Radiologi : ......................
4. Terapi ayang didapat : ......................
E. DATA TAMBAHAN
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Kendari, 2020

Mengetahui,
CI Lahan Praktek Yang Mengkaji