FORMAT PENILAIAN PRAKTIK LABORATORIUM

KETERAMPILAN SENAM KAKI

Nama Mahasiswa : ............................................

N.I.M : ..............................................

NO Langkah-langkah Nilai
0 1 2
Tahap Pre Interaksi
1 Baca catatan perawatan dan catatan medis klien
2 Identifikasi faktor atau kondisi yang dapat
menyebabkan kontraindikasi
3 Siapkan alat dan bahan
Tahap Orientasi
4 Berikan salam, panggil nama klien dengan namanya
5 Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan
pada klien/keluarga
Tahap Kerja
6 Berikan kesempatan pada klien untuk
bertanya sebelum memulai tindakan
7 Menanyakan keluhan utama klien
8 Jaga privasi klien
9 Kaji kondisi dan tanda vital klien
10 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan (bila
diperlukan)
11 Memulai kegiatan senam kaki dengan sopan
12 Posisi awal
Posisikan klien duduk tegak diatas bangku dengan
kaki menyentuh lantai dan tidak boleh bersandar

13 Gerakan ke-1
Letakkan tumit dilantai, angkat jari-jari kedua kaki
diluruskan keatas lalu dibengkokkan kembali
kebawah seperti cakar ayam sebanyak 10 kali
14 Gerakan ke-2
Tumit kedua kaki diletakkan dilantai, angkat jari-
jari kedua kaki kemudian turunkan. Angkat tumit
kedua kaki kemudian turunkan. Lakukan
sebanyak 10 kali.

15 Gerakan ke-3
Tumit kaki diletakkan di lantai. Bagian ujung kaki
diangkat ke atas dan buat gerakan memutar dengan
pergerakkan pada pergelangan kaki sebanyak 10
kali.

16 Gerakan ke-4
Jari-jari kaki diletakkan dilantai. Tumit diangkat
dan buat gerakan memutar dengan pergerakkan
pada pergelangan kaki sebanyak 10 kali.

17 Gerakan ke-5
Angkat lutut kanan dan luruskan. Gerakan jari-jari
kedepan kemudian luruskan. Kemudian kaki
diturunkan. Lakukan sebanyak 10 kali. Lanjutkan
gerakan pada kaki kiri

18 Gerakan ke-6
Luruskan kaki kanan diatas lantai kemudian angkat
kaki tersebut dan gerakkan ujung jari kaki kearah
 wajah lalu turunkan ke lantai.Lakukan sebanyak 10
kali. Lanjutkan gerakan pada kaki kiri
19 Gerakan ke-7
Angkat kedua kaki lalu luruskan. Ulangi gerakan ke-
6, namun gunakan kedua kaki secara bersamaan.
Ulangi sebanyak 10 kali.

20 Gerakan ke-8
Angkat kedua kaki dan luruskan,pertahankan posisi
tersebut. Gerakan pergelangan kaki kedepan dan
kebelakang. Lakukan sebanyak 10 kali

21 Gerakan ke-9
Luruskan kaki kanan dan angkat, putar kaki pada
pergelangan kaki , tuliskan pada udara dengan
kaki angka 0 hingga 10 lakukan juga pada kaki
kiri

22 Gerakan ke-10
1. Letakkan sehelai koran dilantai. Bentuk kertas
itu menjadi seperti bola dengan kedua belah
kaki. Kemudian, buka bola itu menjadi
lembaran seperti semula menggunakan kedua
belah kaki. Cara ini dilakukan hanya sekali
saja.
2. Lalu robek koran tadi menjadi 2 bagian, pisahkan
kedua bagian koran.
3. Sebagian koran di sobek-sobek menjadi kecil-
kecil dengan kedua kaki
4. Pindahkan kumpulan sobekan-sobekan tersebut
dengan kedua kaki lalu letakkan sobekkan kertas
pada sehelai kertas koran yang utuh.
5. Bungkus semuanya dengan kedua kaki menjadi
bentuk bola
 Tahap Terminasi
23 Bersihkan dan kembalikan peralatan
24 Evaluasi tindakan yang telah dilakukan
Tahap dokumentasi
25 Catat waktu, tanggal dan lamanya senam kaki
diabetes; catat adanya kelelahan pada klien, berhenti
mengikuti senam kaki dan respons klien selama
mengikuti senam kaki; cantumkan nama dan tanda
tangan.

Keterangan :

0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

Padangsidimpua, Juni 2020

Pembimbing

………………………….