BUKU IJIN BERMALAM MAHASISWA

AKADEMI KEBIDANAN BAKTI UTAMA PATI

Nama Mahasiswa : ________________________________________

NIM : ________________________________________
Angkatan : ________________________________________
Kamar : ________________________________________

AKADEMI KEBIDANAN BAKTI UTAMA PATI

Ki Ageng Selo No 15 Pati Telp. (0295) 384 984 Fax. (0295) 382 585
Email : info@akbidbup.ac.id
Web: akbidbup.ac.id
 BIODATA

Nama : _________________________________________________________
TTL : _________________________________________________________
No.HP : _________________________________________________________
Alamat : _________________________________________________________
Nama Orang Tua : _________________________________________________________
: _________________________________________________________
No. Hp. Orang Tua : _________________________________________________________
Alamat Orang Tua : _________________________________________________________

Pati, ……………………..

(…………………………..)
 TATA TERTIB ASRAMA

1. Mahasiswa harus mentaati segala peraturan yang berlaku di lingkungan akademik

secara umum. Adapun peraturan secara khusus mahasiswa :
2. Setiap pagi lampu teras dan lampu-lampu yang ruangan yang tidak penting harus
dimatikan
3. Setiap pagi dan atau pada kondisi tertentu kipas angin harus dimatikan
4. Setelah selesai memakai kamar mandi lampu harus dimatikan
5. Setiap penghuni pulang atau IB kunci harus diserahkan kepada satpam yang
bertugas saat itu
6. 2 (dua) minggu sekali harus diadakan kerja bakti di lingkungan asrama
7. Mahasiswa harus mentaati segala peraturan yang berlaku di lingkungan akademik
secara umum. Adapun peraturan secara khusus mahasiswa :
8. Setiap pagi lampu teras dan lampu-lampu yang ruangan yang tidak penting harus
dimatikan
9. Setiap pagi dan atau pada kondisi tertentu kipas angin harus dimatikan
10.Setelah selesai memakai kamar mandi lampu harus dimatikan
11.Setiap penghuni pulang atau IB kunci harus diserahkan kepada satpam yang
bertugas saat itu
12.2 (dua) minggu sekali harus diadakan kerja bakti di lingkungan asrama
13.Mengontrol penghuni yang ada di kamar wilayah binaannya
14.Menulis penghuni kamar yang izin dengan alasan jelas yang dapat
dipertanggungjawabkan
15.Setiap hari membuat laporan dan meminta validasi kepada pengelola asrama
perihal kondisi penghuni kamar/anggotanya yang izin (sehat,sakit,dll)
16.Setiap minggu sekali di hari Jum’at menyerahkan buku kendali asrama kepada
Pembantu Direktur III untuk dilakukan validasi
17.Bagi penghuni yang mau izin untuk meninggalkan asrama selama 1 (satu) hari
harus izin dengan mengisi buku Izin Bermalam (IB) kepada Pengelola Asrama ,
bagi yang izin lebih dari 2 (dua) hari harus mengirimkan izin tertulis melalui
kepada Pembantu Direktur III
18.Bertanggung jawab terhadap validasi informasi yang ditulis dalam buku kendali
asrama
 SANKSI

1. Menulis permintaan maaf sesuai dengan keadaan dan kesalahan yang dibuat yang
sifatnya situasional dan mendidik
2. Apabila mahasiswa terbukti melakukan tindakan kriminal kepada orang lain /
akademik maka diserahkan pada pihak yang berwajib dan sebelum ke pihak
berwajib diselesaikan dengan cara mufakat terlebih dahulu
3. Setiap 1 (satu) minggu sekali akan dilakukan sidak/pengecekan oleh institusi tanpa
sepengetahuan penghuni asrama dengan materi ketertiban, kebersihan dan
kerapihan asrama
4. Apabila ketua kamar/ lurah dalam memberikan informasi tidak valid/ tidak jujur
maka akan diberikan sanksi oleh akademik
 Hari/Tgl Hari/Tgl
No. Tujuan
Pulang Kembali
 Tanda Tangan Tanda Tangan Orang Keterangan
Pengelola Asrama Tua
 Hari/Tgl Hari/Tgl
No. Tujuan
Pulang Kembali
 Tanda Tangan Tanda Tangan Orang Keterangan
Pengelola Asrama Tua
 Hari/Tgl Hari/Tgl
No. Tujuan
Pulang Kembali
 Tanda Tangan Tanda Tangan Orang Keterangan
Pengelola Asrama Tua
 Hari/Tgl Hari/Tgl
No. Tujuan
Pulang Kembali
 Tanda Tangan Tanda Tangan Orang Keterangan
Pengelola Asrama Tua
 Hari/Tgl Hari/Tgl
No. Tujuan
Pulang Kembali
 Tanda Tangan Tanda Tangan Orang Keterangan
Pengelola Asrama Tua
CATATAN: