BORANG-BORANG ASRAMA

1. KEMASUKAN PELAJAR
BIL. JENIS BORANG
1. BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA
2. SURAT TAWARAN
3. SURAT PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA DITOLAK
4. SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA
5. BORANG MAKLUMAT DIRI (SMA)
6. BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB
ASRAMA(AKU JANJI)
7. SURAT AKUAN ANTI DADAH
8. BORANG PERMOHONAN KELUAR ASRAMA
9. SURAT AKUAN DADAH
10. SENARAI SEMAK PAKAIAN DAN PERALATAN / BARANG
KEPERLUAN

2. DISIPLIN

BIL. JENIS BORANG

1. SURAT PANGGILAN IBU BAPA
2. SURAT AKU JANJI RAYUAN MASUK SEMULA KE ASRAMA
3. BORANG SIASATAN SALAH LAKU
4. BORANG PERTUDUHAN TATATERTIB DENGAN TUJUAN
BUANG ASRAMA
5. BORANG TINDAKAN DISIPLIN DENGAN TUJUAN
GANTUNG ASRAMA

3. BORANG-BORANG LAIN

BIL. JENIS BORANG

1. BORANG MEMOHON KEBENARAN BALIK BERMALAM
2. BORANG PELAJAR TIDAK HADIR KE ASRAMA
3. CONTOH SURAT RAWATAN
4. BORANG PERMOHONAN DIKECUALIKAN YURAN
MAKAN ASRAMA
5. BORANG TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMA SEMASA
PEPERIKSAAN UPSR/PMR/SPM/STPM
6. BORANG MEMBAWA PELAJAR MENGGUNAKAN KERETA
SENDIRI

Kepala Surat Sekolah

__________________________________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LULUS / TIDAK (Gambar)

Tarikh terima borang :…………… Pasport
Tarikh masuk :……………………
No Dom/Bilik :…………………...
No. Pendaftaran:…..………………

BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Penuh : …………………………………………………………………………..

…………
(Tulis dengan huruf besar mengikut Kad Pengenalan)

2. Jantina: ................................. 3. Kaum :........................................4.

Agama:...................................

5.No K/P/Sijil Kelahiran:...................................... 6. Warganegara:.................................................

6. Alamat penuh: ..................................................................................................................................

7.No.Tel: . ...........................................................(R)..................................................................(H/P)

8. Jarak rumah ke sekolah:......................................................................................................................

9. Sekolah terdahulu:....................................................................10:Ting/Darjah:................................

11. Kelulusan akademik terakhir: ........................................................................................................

(Sertakan salinan slip peperikasaan)
12. Kegiatan Ko.Korikulum:.
i. Sukan/permainan .................................. Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun ................
ii. Kelab/persatuan .....................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun.................
iii. Unit Beruniform .....................................Sekolah/Daerah/Negeri/Negara Tahun ................

13. Alahan makanan:*Ya/Tidak Jika ya nyatakan jenis alahan......................................................

14. Jenis-jenis penyakit yang dihidapi ...................................................................................................

15. Pengalaman tinggal di asrama: *Ya/Tidak 14.Tempoh…………………(Tahun)

16. Jika Ya, Nyatakan nama dan alamat asrama dahulu:....................................................................

17. Sebab-sebab memohon tinggal di asrama:

i. …………………………………………………………………………………………………
ii. …………………………………………………………………………………………………
iii. …………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ............................ ( )
Nama/Tandatangan Murid
BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA

Maklumat Bapa Ibu Penjaga*

Nama

No.K.Pengenalan

Warganegara
Alamat rumah

No.telephon
Pekerjaan
Pendapatan
bulanan (sertakan
salinan slip gaji yang
disahkan)
Alamat majikan

Tandatangan dan
cop Penghulu/
wakil Rakyat
(Jika bekerja sendiri)
*Jika bukan dijaga oleh ibubapa

TANGGUNGAN

Bil Nama Kaitan Tahun/Ting Anggaran

Persaudaraan Perbelanjaan
Sebulan
01
02
03
04
05
06

Saya mengaku maklumat di atas ádalah BETUL dan BENAR.

Tarikh :_____________________________ ( )
Nama dan T.Tangan Bapa/Penjaga
 SENARAI SEMAK

Bil Perkara Tanda (/)

01 Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak
02 Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga
03 Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun
04 Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga
05 Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung
06 Gambar bersaiz pasport 1 keping
07 Sampul surat berukuran 4” X 9” beralamat sendiri dan stem 0.30 sen
08 Surat Akuan Disiplin
 SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ______________________ ibu / bapa / penjaga kepada murid bernama

______________________________________ . Nombor Kad Pengenalan ______________________
di tahun / tingkatan ____________ akan mula tinggal di asrama _____________ di dorm / bilik
___________.

Dengan kerelaan hati saya:

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan /
asrama anak / jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak
sekolah / asrama boleh mengambil tindakan yang sesuai.
b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua / Warden untuk menandatanani bagi pihak diri saya,
Surat Keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk menggunakan ubat bius
dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang
memerlukan tindakan serta merta.
c. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak asrama, sekolah, Jabatan Pelajaan Negeri,
Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.
.

____________________________ Disaksikan oleh:

(Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)
Alamat :
___________________________ Nama : _____________________
___________________________ No K/P : ____________________
___________________________ Jawatan : ____________________
___________________________ Cop Rasm i: __________________
No. Telefon :________________
(*Saksi: Ketua kampong /
Penghulu / Pegawai Kumpulan A)
 LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
Ruj. Kami :
Tarikh :
Kepada,
________________________
________________________
________________________

Tuan,

TAWARAN MASUK KE ASRAMA TAHUN _________

Sukacita dimaklumkan bahawa anak / jagaan tuan ________________________ Tahun/ Tingkatan

______________ telah ditawarkan menduduki asrama sesi _________________.

2. Pihak tuan diminta melaporkan diri di pejabat asrama seperti maklumat di bawah;
2.1 Tarikh :
2.2 Masa :
2.3 Tempat :
2.4 Pakaian Pelajar : Pakaian Seragam Sekolah
3. Pembayaran yuran asrama boleh dijelaskan pada hari tersebut. Butir-butir bayaran seperti
lampiran.

4. Tawaran ini sah sehingga: ______________________________________________________

5. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.

Sekian, terima kasih.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menurut perintah,

Pengetua
 LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
Ruj. Kami :
Tarikh :
Kepada,
________________________
________________________
________________________

Tuan,

PENOLAKAN PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA

Dukacita dimaklumkan bahawa permohonan anak / jagaan tuan ________________________ Tahun/

Tingkatan ______________ tidak diluluskan adalah disebabkan seperti berikut;

BIL PERKARA TINDAKAN

1. Borang permohonan tidak lengkap
2. Masalah / Rekod Disiplin
3. Prestasi Akademik kurang memuaskan
4. Tiada kekosongan tempat di asrama
5. Lokasi tempat tinggal berhampiran dengan sekolah
6. Masalah kesihatan
7. Lain-lain masalah

2. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.

Sekian, terima kasih.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menurut perintah,

Pengetua

LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
 BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB ASRAMA

Penuhkan dengan huruf besar

NAMA PELAJAR : _______________________________________________________
NO KP / SB :________________________________________________________
JANTINA : ________________________________________________________
ALAMAT POS : ________________________________________________________
NO TEL :_________________________________________________________

LAFAZ PERJANJIAN

“ SAYA YANG BERNAMA SEPERTI DI ATAS, DENGAN INI MENGAKU DAN BERSETUJU
AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG ASRAMA SELAMA
SAYABELAJAR DI SEKOLAH INI DAN SANGGUP MENERIMA SEBARANG HUKUMAN
YANG BERKAITAN TERMASUK DIBUANG ASRAMA. PERSETUJUAN INI DIBUAT ATAS
KERELAAN HATI SAYA SENDIRI TANPA DESAKAN DAN PAKSAAN DARI MANA-MANA
PIHAK” .

__________________________ ____________________________
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
Nama : _____________________
Tarikh: _____________________

Disahkan oleh: Saksi :

_________________________ ___________________________
( ) ( )

Cop Rasmi : ___________________________

( Pengetua / Penghulu/ Penggawa/ Ketua Kampung/ Pegawai Kerajaan)
 Potong mana yang tidak berkenaan

(Alamat ibu bapa)

________________________
________________________
________________________
___________________________________________________________________________________________________
Tarikh :
Pengetua,
_______________________
_______________________
_______________________

Tuan,

MEMOHON KELUAR DARI ASRAMA

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memaklumkan bahawa anak/ jagaan saya yang tinggal di asrama sekolah ini
ingin memohon keluar dari asrama.

2. Maklumat anak / jagaan saya adalah seperti berikut;

2.1 Nama : ________________________________
2.2Tingkatan : ________________________________
2.3 Kamar/Bilik : ________________________________
2.4 Tarikh Masuk :_________________________________
2.5 Tarikh Keluar :_________________________________
2.6 Sebab-sebab keluar :_________________________________

3. Kerjasama dan pertimbangan pihak tuan sangat diharapkan.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,
___________________________ ________________________
( ) ( )
Ibu bapa / Penjaga Pelajar
___________________________________________________________________________________________________
URUSAN PEJABAT :
Permohonan keluar asrama anak / jagaan tuan diluluskan / tidak diluluskan pada
____________________ .
Pegawai yang meluluskan, Tarikh : _____________________
______________________
( )
Warden / Penyelia Asrama
LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
 Ruj. Kami :
Tarikh :
Kepada,
________________________
________________________
________________________

Tuan,

SALAH LAKU PELAJAR

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak / jagaan tuan.

Bil Kesalahan Kod Tarikh Tindakan

3. Sehubungan dengan itu, tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara di
atas;
3.1 Tarikh :
3.2 Hari :
3.3 Masa :
.
Sekian, terima kasih.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya yang menurut perintah,

Pengetua

SURAT AKUAN DADAH

Untuk Dipenuhkan oleh Ibu bapa / Penjaga dengan huruf besar.

Nama Ibu bapa / Penjaga : ____________________________________________________

No Kad Pengenalan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Hubungan : ____________________________________________________
Nama Anak / Jagaan : ____________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________
Tarikh Lahir : ____________________________________________________

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya anak/ jagaan
saya tidak pernah terlibat dengan najis dadah. Sekiranya didapati anak/ jagaan saya ini terlibat dengan
najis dadah semasa dia berada di asrama ini, saya sedia menerima sebarang hukuman yang akan
diambil oleh pihak asrama/sekolah.

Saya yang benar, Disaksikan

____________________________ ______________________
( ) ( )
Ibu bapa / Penjaga *

*Ketua Kampung/Pengawa/Pengerusi JKKK/Pegawai Kerajaan Kump A

LETTERHEAD SEKOLAH
___________________________________________________________________________________________________
 MEMBAWA PELAJAR KE HOSPITAL /KLINIK/RUMAH/AKTIVITI KOKURIKULUM MENGGUNAKAN
KENDERAAN SENDIRI.

Tarikh : ___________________________________________________
Hari : ___________________________________________________
Masa : ___________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________
Pegawai yang Menghantar :____________________________________________________

Bil Nama Pelajar Tingkatan No KP/SB Tandatangan Warden

SEKOLAH ..............................................
................................................................

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
 Rujukan : ...................................................
Tarikh : ...................................................
...................................................
...................................................

Tuan/Puan,

PEMBERITAHUAN PENGGANTUNGAN ASRAMA

Nama pelajar : ...................................................................

Tahun/Tingkatan/No Bilik : ..........................................................

Dengan segala hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Merujuk kepada Mesyuarat Lembaga Disiplin Asrama bertarikh ....................................,

dimaklumkan anak/jagaan tuan/puan akan digantung asrama bermula pada ............................. sehingga
............................................. kerana didapati melakukan kesalahan seperti berikut:-

2.1 : ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2.2 : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2.3 : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Pelajar ini dikehendaki mengikuti sesi kaunseling dari masa ke semasa.selepas tamat tempoh
penggantungan.

Kerjasama dan keprihatinan daripada pihak tuan/puan didahului dengan ucapan terima kasih.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah, Bukti penerimaan waris:

................................................ ..................................................
( ) (Nama : )
Pengetua No. KP : ....................................
SMK ........................................

s.k :
1. PK HEM
2. Kaunselor
3. Guru tingkatan
4. Fail asrama

SEKOLAH ..............................................
................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
Rujukan :
Tarikh :
............................................( Nama pelajar)
Asrama SK/SMK .....................
................................................

Tuan/Puan,

Pertuduhan Tatatertib Dengan Tujuan Buang Asrama

....................................................(Nama pelajar)
Mengikut Peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin Sekolah ) 1959

Saya dengan ini memaklumkan di bawah peraturan 4,Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah )
1959 yang diwartakan sebagai LN/61/1959 bertarikh 26.2.1959 bahawa tanggungjawab disiplin
terhadap murid-murid sekolah adalah terletak pada Pengetua sekolah.

2. Saya dengan ini memaklumkan bahawa kamu dengan dipertuduhkan dengan tuduhan melanggar
disiplin seperti berikut :

“ Bahawa kamu ......................................................................... ( KP : ) pada awal tahun

hingga sekarang di kamar Asrama SK/SMK.......................................................
telah melakukan kesalahan-kesalahan berat.
Dengan ini kamu telah melakukan perbuatan salahlaku di bawah Peraturan Salahlaku ......................
kod....................,peraturan asrama sekolah.

3. Di bawah peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin ) 1959.Sekiranya didapati adalah

perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin dan ketenteraman asrama,di asrama
SK/SMK......................................,...............................Kamu boleh dibuang dari asrama sekiranya kamu
didapati bersalah mengikut peraturan yang tersebut di atas.

4.Untuk membolehkan saya membuat keputusan sama ada kamu bersalah terhadap tuduhan yang
tersebut di atas dan sama ada kamu patut dibuang asrama atau tidak. Kamu dengan ini dikehendaki
mengemukakan jawapan secara bertulis terhadap pertuduhan tersebut dalam tempoh empat belas hari
( 14) dari tarikh kamu menerima surat ini.

5. Jika sekiranya tiada apa-apa jawapan diterima daripada kamu dalam tempoh empat belas hari ( 14 )
seperti yang tersebut di atas. Saya akan membuat keputusan berdasarkan apa-apa maklumat yang ada
pada saya mengenai pertuduhan tersebut dan keputusan yang akan saya buat itu mungkin keputusan
buang asrama.

6. Jawapan bertulis kamu ini hendaklah di alamatkan kepada :

Pengetua/Guru Besar
SK/SMK............................
.......................................
7. Sila tandatangan akuan terima surat pertuduhan ini menggunakan borang Lampiran J seperti yang
disertakan bersama-sama surat ini.

Sekian.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

...............................................
( Nama pengetua )

s.k

1. Pendaftar Sekolah-sekolah JPN

2. Pegawai Pelajaran Daerah
3. Fail Asrama

SEKOLAH..........................................................
............................................................................
 Ruj. Kami :
Tarikh :
SK/SMK........................
......................................

Tuan,

Tindakan Disiplin Dengan Tujuan Gantung Asrama SK/SMK.........................................

......................................................(Nama Pelajar )
Mengikut peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah ) 1959

Dengan ini merujuk kepada pertuduhan melanggar disiplin terhadap kamu melalui surat saya
............( rujuk fail ) ......................... bertarikh ................................... saya menimbangkan jawapan
bertulis kamu dan berpuas hati bahawa kamu telah melakukan perbuatan yang dipertuduhkan dan
bersalah terhadap pertuduhan melanggar disiplin tersebut.

2 Oleh kerana kamu telah didapati bersalah terhadap pertuduhan yang dinyatakan di atas, saya
berpuas hati bahawa anda perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin di asrama
SK/SMK ............................................................, kamu dengan ini digantung asrama selama ..............
hari dan keputusan ini berkuatkuasa serta merta.

3 Kamu dengan ini digantung asrama selama ......... hari dan tidak dibenarkan berada di asrama
SK/SMK ...................................................... dengan serta merta dari tarikh ..................
hingga ..................... . Walau bagaimanapun kamu dibenarkan meneruskan persekolahan seperti biasa.

4 Sila tandatangani akuan terima surat keputusan gantung asrama ini dengan menggunakan surat
akuan terima yang dinyakan bersama-sama ini.

Sekian.

‘BERKHIDMAT UNTUK NEGARA’

Saya menurut perintah

( )
Guru Besar/Pengetua/PK HEM

S.K
1 Pendaftar sekolah-sekolah JPN
2 Pegawai Pelajaran Daerah berkenaan
3 Nama dan alamat Ibu Bapa/Penjaga

.................................................................
(Nama dan alamat waris)

Kepada,
Tuan Pengetua,
SMK ......................................
............................................... Tarikh :

Tuan,

SURAT AKUJANJI RAYUAN MASUK SEMULA KE ASRAMA SMK .......................................

Nama : ..............................................................
Ting/Nama dorm. : ............................................................

Dengan hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Saya selaku waris/ penjaga kepada pelajar berkenaan mengucapkan terima kasih kepada pihak
Lembaga Disiplin Asrama kerana menerima semula anak/jagaan saya masuk semula ke asrama.

3. Saya sedia menerima tindakan buang asrama sekiranya anak/jagaan saya melakukan kesalahan
yang berulang atau lain-lain kesalahan yang bertentangan dengan peraturan asrama dan sekolah.

4. Saya juga bersedia membantu dan menasihati anak/jagaan saya dalam hal berkaitan dengan
disiplin asrama dan sekolah.

5. Saya berjanji TIDAK AKAN MEMBUAT RAYUAN LAGI selepas daripada perjanjian yang
saya dan anak/jagaan saya tandatangani ini.

Sekian terima kasih.

PERJANJIAN INI DITANDATANGANI DI HADAPAN:

.............................................. ...............................................
(Nama waris : ............................) (Nama pelajar : ....................)
No.KP : ...................................... ..............................................
Tarikh : ....................................... ..............................................

Disaksikan oleh :

.................................................................
(Pengetua/PK HEM)

Sekolah ..................................................
...............................................................
 Rujukan : ............................................
Tarikh : ...........................................

KERTAS SIASATAN SALAH LAKU

Nama : .....................................................................
Ting./No dorm : .........................................................

ADUAN
KES

Tarikh : ....................................... Masa : ................................... Tempat : ..................................

Kes : ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Saksi : 1. ..................................................................................
2. ................................................................................

SIASATAN

Tarikh : .......................................................... Masa : ...................................

Hasil siasatan : ............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

KEPUTUSAN

Bersalah/Tidak bersalah

HUKUMAN

Nasihat/kaunseling/amaran/rotan/gantung asrama/buang asrama/ ..........................................

...................................................... ...........................................
(Pengetua) (pelajar )

Tarikh : .......................................... Tarikh : .............................

SIASATAN

Tarikh : .................................... Masa : ..................................

Fakta kes :
 Tarikh kes : ...........................
Masa kes : ...........................
Tempat : ...........................

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
............................................................................................... .....................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................... ...........................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
................................................... .................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

....................................................
(Nama penyiasat )

PENGAKUAN

Saya ...................................................... No KP ..................................................Ting. ................. telah

membaca dan memahami semua keterangan di atas adalah benar. Saya mengaku/tidak mengaku telah
melakukan kesalahan tersebut.

............................................................ Tarikh : ................................

(Nama pelajar : )

Sekolah : .........................................................
........................................................

LAPORAN AKTIVITI TAHUN ...........................

Nama aktiviti : .........................................................................

Tarikh : .........................................................................
Masa : .........................................
Tempat : ..........................................
Sasaran : ..........................................
Bil. pelajar : ..........................................

Laporan aktiviti : .....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................

Disediakan oleh : Disemak oleh :

................................................... ...................................................
(Nama : ) (warden )

Lampiran

ASRAMA SK/SMK .............................................................

SENARAI SEMAK PAKAIAN DAN PERALATAN/BARANG KEPERLUAN

BIL PAKAIAN/PERALATAN ASPURA ASPURI KUANTITI CATATAN

1 Pakaian seragam sekolah √ √ 3 pasang
2 Kasut dan stokin sekolah (putih) √ √ 2 pasang
3 Kasut sukan √ √ 1 pasang
4 Kasut hitam dan stokin hitam √ √ 1 pasang
5 Kemeja / baju T berkolar (prep) √ √ 2 helai
6 Seluar slack (warna gelap) √ √ 2 helai
7 Selipar √ √ 1 pasang
8 Sandal √ √ 1 pasang
9 Baju melayu lengkap (putih) √ 2 pasang
10 Songkok √ 1 unit
11 Kain pelikat √ 1 helai
12 Sampin asrama √ 1 helai
13 Pakaian rasmi asrama (batik) √ √ 1 pasang
14 Cadar dan sarung bantal √ √ 2 set
15 Buku rekod pergerakan pelajar √ √ 1 unit
16 Kain basahan/tuala √ √ 1 helai
17 Peralatan mandi/basuh √ √ Selengkap
18 Bekas minuman √ √ 1 set
bertutup/sudu/garpu
19 Baju kurung √ 3 pasang
20 Kain tudung √ 3 helai
21 Baju T sukan lengan pendek √ √ 2 helai
22 Baju T sukan lengan panjang √ 2 helai
23 Seluar sukan panjang (hitam/biru √ √ 2 helai
gelap)
24 Kain telekong √ 1 pasang
25 Kain selimut √ √ 1 helai
26 Mangga (kunci loker) √ √ 1 unit
27 Al-Quran/Al-Quran terjemahan √ √ 1 naskah

PERINGATAN:

1. Penghuni asrama adalah dilarang sama sekali membawa/memakai barang kemas, ubat
nyamuk, radio/kaset, walkman dan CD, MP, peralatan elektrik serta benda-benda tajam
yang boleh mengancam keselamatan orang lain.
2. Pelajar-pelajar tidak dibenarkan memakai pakaian yang mendedahkan aurat/menjolokkan
mata. Seluar jean dari kain yang juga tidak dibenarkan dipakai atau dibawa ke asrama.
3. Pelajar-pelajar dinasihatkan agar mematuhi peraturan-peraturan asrama.√

SEKOLAH SK/SMK.................................................
.................................................................................

BORANG PERMOHONAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Peringatan
1.Borang hendaklah diisi dalama dua salinan dan sampai ke pejabat selewat-lewatnya
 seminggu sebelum pelajar balik bermalam.
2.Satu salinan untuk simpanan pejabat dan satu salinan untuk pengesahan ibu
bapa/penjaga.

Nama pelajar: .....................................................................................................

Thn/Ting:.................... Kamar:..................

Nama Ibu bapa/penjaga:..................................................................No.KP : ....................

No:Tel:...............................(R) ...................................(HP)
Alamat :...............................................................................................................................
..............................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Kepada:
Tuan Guru Besar/Pengetua,
SK/SMK.......................
.....................................

Tuan,

MEMOHON KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Bahawa saya ibu bapa/penjaga kepada pelajar seperti di atas memohon kebenaran membawa balik
anak/jagaan saya untuk bermalam di rumah pada tarikh.....................
Hari............................. jam:....................... hingga ke tarikh ............................................
Hari........................... jam........................
Tujuan balik bermalam adalah ..............................................................................
1. Saya akan datang menjemput sendiri.
2. Saya akan mewakilkan kepada ..........................................................................
Yang beralamat....................................................................................................
3. Beliau akan pulang menggunakan perkhidmatan awam iaitu ........................

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap sekolah sekiranya satu-satu
perkara di luar atau kemalangan berlaku ke atas anak/jagaan saya
Semasa ianya berada di luar kawasan asrama.

Sekian .Terima kasih. PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK

DILULUSKAN

Tandatangan :.............................................
................................................. .
( T/tgn waris ) Nama :.............................................
.

BORANG TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMA

SEMASA PEPERIKSAAN UPSR/PMR / SPM / STPM

(Diisikan 2 salinan)

1. Nama : ___________________________________________
2. Jantina : ___________________________________________

3. Tingkatan : ___________________________________________

4. Alamat Rumah : ___________________________________________

5. No. Telefon : ___________________________________________

6. Tarikh Masuk : ___________________________________________

7. Tarikh Keluar : ___________________________________________

8. Keluarga terdekat yang boleh dihubungi semasa kecemasan:

8.1 Nama : ________________________________________

8.2 Alamat : ________________________________________
8.3 No. telefon : ________________________________________

Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan asrama. Saya juga sanggup diambil tindakan
tatatertib atau disingkir dari asrama serta merta sekiranya didapati melakukan kesalahan yang
bertentangan dengan etika seorang pelajar dan peraturan asrama yang sedia ada.

Saya yang benar Tandatangan

______________________________
( )
Pelajar
_____________________________
(Ibu bapa /penjaga)
Nama : ___________________________
No KP : ___________________________
Alamat : ___________________________

LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
Ruj :
Tarikh :
Kepada,

Guru Kelas / Tingkatan ______________

Tuan,

TIDAK HADIR KE SEKOLAH

Nama Pelajar : _______________________________

Tingkatan : _______________________________

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Pelajar tersebut tidak hadir ke sekolah pada ________________________ kerana;

2.1 Sakit

2.2 Kecemasan keluarga

2.3 Terlibat dengan aktiviti kurikulum/kokurikulum sekolah

Catatan;
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Perhatian dan kerjasama tuan amat dihargai.

Sekian, terima kasih.

Saya yang Menurut Perintah,

______________________
( )
Warden / Penyelia Asrama

LETTERHEAD SEKOLAH
__________________________________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN DIKECUALIKAN YURAN MAKAN ASRAMA BAGI TAHUN _________

1. Nama Pelajar : ___________________________________________________________________

2. Alamat : ___________________________________________________________________

3. No. Telefon : ________________________ No. Telefon Bimbit : ________________________

4. Jantina : ____________________________________________________________________

5. No Kad Pengenalan : ______________________________ 6. Tingkatan : ________________________

7.Dorm / Kamar/ Bilik : ____________________________________________________________________

8. Jenis Biasiswa (Jika ada) : _______________________________ Jumlah _____________________________

9. Sebab-sebab Memohon : ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Sertakan salinan slip gaji / surat pengesahan pendapatan ibu bapa / penjaga)

10. Keputusan peperiksaan yang terkini (sertakan salinan fotostat)

11. Pengakuan : (Jika permohonan diterima)

Saya bersetuju bantuan ini boleh ditarik semula sekiranya saya gagal mematuhi / melanggar peraturan asrama dan jika

prestasi akademik merosot.

TandatanganPelajar Tandatangan ibu bapa / Penjaga

__________________________ ___________________________

( ) ( )

___________________________________________KegunaanPejabat_________________________________________

Tarikh Borang Diserahkan : _______________________________

Nama & Tandatangan Penerima : _______________________________

(Disokong oleh)

_______________________________________

(Pengetua / Penolong Kanan HEM)

Cop Jawatan : __________________________________

Tarikh : ___________________________________

Contoh Surat Rawatan:

Nama Sekolah………………………..………………………………………………………………………………
 Tarikh:
……………………………………………..

Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian,

Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik.

Tuan,

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………

K.P / S.B :………………………………..

Tingkatan/Tahun :…………………………………………

Pembawa surat ini ialah pelajar sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan. Diharap pihak
tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya .

Sekian,terima kasih.

…………………………..
(Tandatangan Pengetua/G.Besar )

……………………….
(Cop Rasmi)

*Potong yang tidak berkenaan

_________________________________________________________________________________Pegawai
Perubatan /Pegawai Pergigian
Klinik Kesihatan / Klinik Pergigian
___________________________

Tuan,
iDisahkan bahawa murid yang tersebut di atas telah diberi rawatan / diperiksa kesihatan.

Sekian, terima kasih

______________________
( )
Nama Pegawai
Cop Rasmi