SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID PESERTA DIDIK BARU

SMA NEGERI 1 SELONG TAHUN PELAJARAN 2023/2024

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ____________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________
No. Telepon : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________

orang tua / wali murid dari :

Nama : ____________________________________________
Tempat, tanggal lahir : ____________________________________________
Asal Sekolah : ____________________________________________

Dengan ini menyerahkan anak tersebut untuk dididik di SMA Negeri 1 Selong dan menyatakan
hal-hal sebagai berikut :
1. Mempercayakan sepenuhnya ananda untuk dididik di SMA Negeri 1 Selong dan orang tua /
wali murid bersedia untuk membantu di rumah.
2. Bersedia mematuhi seluruh tata tertib dan mendukung semua keputusan keputusan dan
program-program yang berlaku di sekolah.
3. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan, penyesuaian-penyesuaian atas biaya tersebut
di waktu yang akan datang.
4. Bersedia melaksanakan permintaan / anjuran sekolah, jika pada suatu waktu sekolah
menyatakan bahwa ananda perlu mendapat konsultasi dengan tenaga ahli (psikolog, psikiater,
dokter, dll).
5. Bersedia memberikan informasi sejujur-jujurnya dan selengkap-lengkapnya mengenai
kondisi ananda.
6. Apabila terjadi kerusakan yang diakibatkan oleh ananda, orang tua / wali murid bersedia
mengganti sesuai dengan biaya kerusakan tersebut.
7. Dalam hal informasi yang kami berikan tidak sesuai dengan keadaan ananda, kami bersedia
menerima keputusan apapun dari pihak sekolah.
8. Bersedia aktif membantu pihak sekolah dalam memecahkan masalah ananda, termasuk
kesulitan belajar.
9. Bersedia aktif mengikuti kegiatan yang diselenggarakan pihak sekolah, termasuk menghadiri
pertemuan-pertemuan dan undangan sekolah.
10. Mempercayakan ananda untuk diberikan pertolongan pertama, jika diperlukan dan memahami
bahwa jika karena suatu lain sebab harus dibawa ke rumah sakit, biaya rumah sakit tersebut
merupakan tanggung jawab orang tua / wali murid.
11. Jika terjadi perbedaan pendapat dengan pihak sekolah akan diselesaikan dengan cara
musyawarah untuk mufakat.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh pengertian dan tanggung jawab.

Selong , __________________ 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali Murid

_______________________