PETUNJUK VERIFIKASI DATA

CALON PENERIMA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM)

TAHUN 2024

1. Data calon penerima BSM 2024 ini diambilkan dari usulan sekolah/madrasah melalui
penjaringan data siswa kondisi khusus tahun 2022-2023;
2. Terhadap data calon penerima BSM 2024 ini, setiap sekolah/madrasah yang siswanya masuk
dalam daftar tersebut dimohon untuk :
(1) Memastikan biodata siswanya sesuai dan benar, dengan merujuk pada data Dapodik dan
Akta Kelahiran;
(2) Apabila data tidak sesuai/salah dan atau siswa sudah tidak aktif, sekolah membuat surat
keterangan, dan mengirimkannya ke Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten
Kulon Progo c.q. Seksi PDPK Bidang Pembinaan SD;
(3) Apabila data sudah sesuai, maka orang tua/wali siswa membuat proposal bantuan siswa
miskin yang ditujukan kepada Bupati Kulon Progo c.q. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda
dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo, yang dilengkapi dengan Rencana penggunaan
dana senilai Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah), pakta integritas penggunaan dana BSM,
pernyataan Kepala Sekolah dan fc KK. Proposal dibuat untuk masing-masing siswa,
dikirim rangkap 2 per siswa; Proposal dibuat per tanggal Agustus 2023
(4) Melengkapi data pada link google spreedsheet :
(5) Pengiriman proposal oleh sekolah : Proposal yang berasal dari masing-masing calon
penerima dibundel dalam satu map snailheckter transparan warna kuning, sehingga
masing-masing sekolah akan mengirim 2 (dua) bundel; dengan masing-masing diberi
surat pengantar dari Kepala Sekolah;
(6) Contoh format terlampir.

3. Batas akhir konfirmasi dan verifikasi : Jum’at, 24 November 2023, pada jam kerja.

Wates, 1 November 2023

Kasi PDPK Bidang Pemb. SD

EKO SURATMAN, S.IP., M.I.P.

NIP 19720207 199903 1 004
1. HALAMAN JUDUL PROPOSAL
PROPOSAL
BANTUAN SISWA MISKIN (BSM) DARI ANGGARAN APBD
JENJANG SEKOLAH DASAR
TAHUN 2024

Nama :

__________________________________________________

Asal Sekolah :
SD/MI _________________________________
KAPANEWON _____________________
KABUPATEN KULON PROGO

2. PERMOHONAN DARI ORANG TUA

Hal : Permohonan untuk bantuan Kulon Progo, Agustus 2023
siswa miskin
Kepada Yth.
Bupati Kulon Progo
c.q. Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kulon Progo

di –
Wates

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
___________________________________
orang tua/wali dari siswa :
Nama : ___________________________________
Sekolah/Madrasah : ___________________________________
Kelas : ________

dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana sosial sebesar Rp 1.000.000,00 (satu juta rupiah)
untuk meringankan biaya pendidikan anak saya tersebut dari APBD Kabupaten Kulon Progo melalui
program Bantuan Siswa Miskin (BSM) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon
Progo Tahun Anggaran 2024.
Adapun dana tersebut akan benar-benar kami gunakan untuk membiayai kebutuhan pendidikan anak
saya sebagaimana terlampir.

Demikian pemohonan kami, atas dikabulkannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Yang mengajukan permohonan,

Kepala Sekolah/Madrasah
___________________________________

____________________________________ ____________________________
NIP ………………………………………….

3. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN SISWA MISKIN (BSM)

No. NAMA BARANG VOLUM HARGA JUMLAH KETERANG

E SATUAN HARGA AN
 JUMLAH

Mengetahui, Yang membuat,

Kepala Sekolah/Madrasah Orang Tua/Wali Siswa
___________________________________

___________________________________
____________________________
NIP ………………………………………….

4. PAKTA INTEGRITAS

PAKTA INTEGRITAS

yang bertanda tangan di bawah ini :

 N a m a Siswa : ______________________________________
Asal Sekolah/Madrasah : SD/MI _________________________________
Kapanewon _____________________________
Alamat Rumah :
_______________________________________
_______________________________________
Nama Orang Tua : _______________________________________
Apabila saya menerima bantuan sosial yang bersumber dari dana APBD melalui program
Bantuan Siswa Miskin (BSM) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon
Progo Tahun Anggaran 2024, maka atas dana tersebut saya menyatakan sanggup :
1) Menggunakannya hanya untuk memenuhi kebutuhan yang berhubungan dengan
kegiatan belajar mengajar saya, sesuai dengan perencanaan penggunaan yang
diajukan;
2) Melaporkan penggunaan dana tersebut kepada Bupati Kulon Progo melalui Kepala
Dians Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon Progo, selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan setelah uang saya terima;
3) Mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku apabila saya tidak memenuhi ketentuan penggunaan dana tersebut.

Kulon Progo, Agustus 2023

Yang menyatakan,

______________________
NISN ………………..

Mengetahui :

- Orang tua / Wali Siswa ………………… (___________________)

- Kepala Sekolah/Madrasah
SD/MI ________________ ………………… (___________________)
ttd & stempel

- Kepala Bidang Pembinaan SD

Dinas Pendidikan Pemuda dan
Olahraga Kab. Kulon Progo ………………… (BAMBANG SIDI
RAHMANTO, SE)
ttd & stemple

5. PERNYATAAN SEKOLAH

KOP
=================================
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________
NIP : _______________________________
Pangkat/Gol. Ruang : _____ / ____
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah _________________________
Kapanewon ________________
Alamat Sekolah : ___________________________________

dengan ini menyatakan bahwa siswa :

Nama : ________________________________
NISN : _______________
Nama Orang Tua/Wali : ________________________________
Alamat Rumag : ___________________________________

Adalah benar-benar siswa aktif di sekolah/madrasah kami dan telah saya lakukan verifikasi
tentang kondisi keluarga beserta sosial ekonominya, dan benar-benar layak apabila menerima
bantuan sosial dari APBD Kabupaten Kulon Progo tahun anggaran 2024 melalui program
Bantuan Siswa Miskin (BSM) Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Kabupaten Kulon
Progo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………….., Agustus 2023

Yang menyatakan,
Kepala Sekolah/Madrasah
___________________________
Kapanewon _________________

__________________________
NIP ……………………………..