SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ______________________________________________
Orang tua/wali dari :
Nama Peserta didik : ______________________________________________
NISN : ______________________________________________
Kelas : ______________________________________________
Kompetensi Keahlian : ______________________________________________
Alamat Tinggal : ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Dengan ini mengizinkan / tidak mengizinkan*) putra/i kami untuk mengikuti

Kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (Luring) di SMK Negeri 13 Jakarta sesuai
jadwal yang ditetapkan Sekolah dengan standar Protokol Kesehatan Pencegahan
Pandemi Covid 19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ……………….......... 2021

…………………………………………

Keterangan

*) Coret yang tidak perlu