ANGKET PEMILIHAN PROGRAM STUDI (JURUSAN)

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________________________

Umur : _______ Tahun

Pekerjaan : _____________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Hubungan dgn Siswa : Orang Tua / Wali *)

sesuai dengan keinginan Orang Tua / Wali *) siswa dengan identitas:

Nama : _____________________________________________________________

Kelas X : _____________________________________________________________

Mempunyai Minat ke Program Studi (Penjurusan) :

1. _______________________________________________

2. _______________________________________________

3. _______________________________________________

apabila pilihan minat tidak sesuai dengan kriteria dan persyaratan akademis maka, Saya menyerahkan
penjurusan Anak/Saudara kepada Tim Penjurusan untuk memasukan ke Program Studi dan kelas yang
sesuai dengan kriteria dan persyaratan yang ada.

Demikian Angket Pemilihan Program Studi (Penjurusan) ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila
pada saat penjurusan/kelas tidak sesuai, Saya akan menerima dengan kondisi apapun dan tanpa ada
paksaan dari siapapun.

Lasung Batu, 2019

Yang Membuat Pernyataan

Siswa Yang Bersangkutan, Orang Tua / Wali *)

Materai
Rp. 6.000,-

_______________________________ __________________________

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu