RUBRIK PENILAIAN UNTUK INSTRUMENT SEKOLAH DASAR BERSIH DAN SEHAT

NAMA SEKOLAH…………………………………………………………..
Perencanaan/Ladasan
A Kegiatan  
N
VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
O
1 Sekolah memiliki 3
Visi, Misi, dan Visi 1 Dokumen tertulis visi sekolah.
Tujuan yang
Dokumen tertulis (Relevan dengan
relevan dengan Misi 1
progran SD Bersih dan Sehat)
SDBS
Dokumen tertulis (Relevan dengan
Tujuan 1
progran SD Bersih dan Sehat)
Dokumen tertulis (Relevan dengan
Sasaran 1
progran SD Bersih dan Sehat)
Dokumen tertulis (Relevan dengan
Target 1
progran SD Bersih dan Sehat)
Sekolah memiliki 2 RKS/RKAS SDBS Dokumen (Relevan dengan program
2 RKS/RKAS yang 1
SD Bersih dan Sehat)
berkaitan dengan
SDBS Tercantum Program SDBS Dokumen (Relevan dengan program
(global) 1
  SD Bersih dan Sehat)
Tercantum Program SDBS Dokumen (Relevan dengan program
(rinci) 1
  SD Bersih dan Sehat)

B Sarana dan Prasarana      

1 Bangunan 10
 
Sekolah    
a. Kebersihan   Ruang Kelas 1 75%dari jumlah ruang
Ruang Guru 1 Bersih tertata rapi
Ruang Kepala Sekolah 1 Bersih tertata rapi
KM/WC/Urinoir 1 75% bersih
UKS 1 Bersih, rapi
Kantin 1 Keadaan bersih
Perpustakaan 1 Bersih tertata rapi
Tempat Ibadah 1 Bersih tertata rapi
Gudang 1 Bersih tertata rapi
b.  
75% jumlah ruang aliran udara segar
Sirkulasi/Ventilasi Ruang Kelas 1
memadai kecuali ruang ber AC
Udara aliran udara segar memadai kecuali
Ruang Guru 1
ruang ber AC
  aliran udara segar memadai kecuali
Ruang Kepala Sekolah  
ruang ber AC
  75% jumlah ruang aliran udara segar
KM/WC/Urinoir 1
memadai kecuali ruang ber AC
  aliran udara segar memadai kecuali
UKS 1
ruang ber AC
  Kantin 1 aliran udara segar memadai
  Perpustakaan/Laboratorium 1 aliran udara segar memadai
  Tempat Ibadah 1 aliran udara segar memadai
    Gudang 1 jelas
c. Pencahayaan   75% ruang memiliki intensitas cukup
Ruang Kelas 1
  memadai
Ruang Guru 1 jelas
Ruang Kepala Sekolah 1 jelas
75% ruang memiliki intensitas cukup
KM/WC/Urinoir 1
memadai
UKS 1 Terang
Kantin 1 Terang
Perpustakaan/Laboratorium 1 Terang
Tempat Ibadah 1 Terang
  Gudang 1 Terang
d. Warna/Cat   75% ruang kelas memiliki warna
Ruang Kelas 1
terang
Ruang Guru 1 Lembut, cerah
Ruang Kepala Sekolah 1 Lembut, cerah
 75% ruang kelas memiliki warna
KM/WC/Urinoir 1
terang
UKS 1 Lembut, cerah
Kantin 1 Lembut, cerah
Perpustakaan/Laboratorium 1 Lembut, cerah
Tempat Ibadah 1 Lembut, cerah
Gudang 1 Lembut, cerah
e. Lantai (tidak   Ruang Kelas 1 75% memenuhi kriteria
licin, permukaan Ruang Guru 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
rata) Ruang Kepala Sekolah 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
KM/WC/Urinoir 1 75% memenuhi kriteria
UKS 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Kantin 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Perpustakaan/Laboratorium 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
Tempat Ibadah 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
  Gudang 1 Bersih, tidak licin permukaan rata
f. Standar Luas   Ruang Kelas (7x8)m2 1 75% memenuhi kriteria
 
Ruang Guru (Minimal 56
1 ada
  m2)
Ruang Kepala Sekolah
1 ada
  (3x4)m2
KM/WC yang menyatu dihitung dua
KM/WC/Urinoir (1,25 x 2) m2 1
  buah
  U K S (27m2) 1 ada
  Kantin 1 ada
Perpustakaan/Laboratorium
1 ada
  (7x12)m2

  Tempat Ibadah 1 ada

  Gudang 1 ada
  g. Kualitas   Ruang Kelas 1 75 % ruang kelas memenuhi kriteria
Dinding tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Ruang Guru 1
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Ruang Kepala Sekolah 1
  retak, dan tidak rapuh

  KM/WC/Urinoir 1 75% KM/WC memenuhi kriteria

tidak lembab, tidak berlumut, tidak
UKS 1
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Kantin 1
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Perpustakaan/Laboratorium 1
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
1
  Tempat Ibadah retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
1
  Gudang retak, dan tidak rapuh
2 Sarana 1
Kebersihan Sapu
Ruang 1
kemoceng/lap 1
  Tersedia dalam jumlah yang cukup
sesuai jumlah ruang kelas disimpan di
pengki/serok sampah 1 ruang kelas dan atau gudang
 
keset 1
 
alat pengepel lantai 1
 
3 KM/WC/Urinoir 4 KM/WC terpisah antara
siswa laki-laki dan 1 Tepisah
perempuan
rasio KM/WC siswa laki-laki
1 Jumlah minimal sesuai rasio
  1:40
rasio KM/WC siswa
1 Jumlah minimal sesuai rasio
  perempuan 1:25

tersedia KM/WC guru 1 Ada

 
bersih (tidak berbau, tidak Bersih, tidak berbau, tidak berlumut,
1
berlumut, dan tidak kotor) tidak licin.
 
 ada air bersih dan dapat
1 Ada
  mengalir

tersedia sabun dan karbol 1 ada

 
tersedia gayung, kapstop,
1 75 % terpenuhi
  sikat WC, tempat sampah
air bersih, tidak berbau,
tidak berwarna, dan tidak 1 Cukup jelas
  ada jentik nyamuk
4 UKS 4 ada ruang UKS 1 ada

tempat tidur 1 ada

 
tersedia timbangan berat
badan, alat ukur tinggi
1 75 % terpenuhi
badan, Snellen chart,
  thermometer, model gigi
tersedia lemari obat, kotak
p3k (kapas, verban, plester,
obat merah, obat luka, oralit,
alcohol, dan parasetamol, 1 semua tersedia
dan obat-obatan sederhana
(obat luka, oralit, dan
parasetamol)
 
ada wastafel/tempat cuci
1 tersedia
  tangan dengan air mengalir
tersedia data administrasi data dapat berbentuk sof atau hard
1
  UKS copi
tersedia tempat sampah
1 tersedia
  tertutup
5 Kantin 4 lokasi kantin jauh dari
Jarak minimal 10 M dari tempat
tempat penampungan 1
sampah
sampah sementara
  lokasi kantin jauh dari
1 Jarak minimal 10 M dari KM/WC
KM/WC
meubelair dalam keadaan
1 Cukup jelas
  bersih
bersih, tidak berkarat, dan disimpan di
peralatan kantin 1
  rak penyimpanan yang tertutup
tersedia tempat sampah tertutup,
tersedia tempat sampah 1 terpisah organik, non organik, dan
  tempat penampungan limbah khusus.
tersedia tempat cuci tangan
dengan air bersih yang Ada bukti fisik, ada kegiatan cuci
1
mengalir dilengkapi dengan tangan
  sabun

makanan yang tidak

terbungkus disimpan dan
1 Ada bukti fisik penyimpanan makanan.
disajikan di tempat tertutup
dan tidak basi
 
makanan kemasan berlabel
BPOM/Dinkes dan tidak 1 Ada bukti fisik kemasan makanan.
kadaluarsa
 
makanan dan minuman
yang dijual di kantin sudah
dilakukan uji secara periodik
1 Ada dokumen/kegiatan pengujian
bebas dari formalin, boraks,
dan pewarna kimia
  berbahaya
makanan dan minuman
dikemas menggunakan
kemasan bersih untuk 1 Cukup jelas
makanan dan tidak
  menggunakan styrofom

makanan dan minuman

tidak menggunakan bahan Misalnya Penggunaan pewarna tekstil
1
tambahan (aditif) yang (prodamin), borak, formalin.
berbahaya .
 
 petugas kantin berpakaian
rapi, bersih,
1 Cukup jelas
bercelemek,MASKER,
bertudung, dan sehat
 
pengambilan makanan
selalu menggunan alat
bantu pengambil makanan 1 Cukup jelas
(sendok, penjepit, sarung
  tangan)
  Sub Total 13  
6 Halaman dan 4 bersih dan rapi 1 bersih, rapi tidak ada kotoran
Lingkungan
Sekolah ada ruang terbuka 1 Ada

ada pohon perindang 1 Ada dan memadai

tidak ada genangan air di halaman
bebas genangan air 1
dan lingkungan
ada resapan air hujan 1 Bisa sumur resapan, biopori,

memiliki pagar pembatas 1 Ada pagar pembatas

ada resapan biopori 1 Ada

memiliki keanekaragaman
1 minimal 10 jenis tanaman
tanaman
7 Sumber Air dan 4
Sanitasi tersedia air bersih 1 Sumber air PDAM/Sumur gali

jamban berbentuk leher

1 Ada
angsa
tersedia septictank 1 Ada
saluran air tertutup dan
1 Tertutup, mengalir, tidak bau
mengalir lancar
tersedia resapan air 1 Ada
8 Pengelolaan 4 tersedia tempat sampah
Sampah tertutup dan terpilah
1 Jelas
(organik dan non organik) di
setiap ruangan
    tersedia tempat sampah
tertutup dan terpilah
1 ada
(organik dan non organik) di
lingkungan sekolah
    tersedia tempat
Kegiatan pengelolaan sampah, ada
pengelolaan dan 1
pegolahan sampah (misal:komposting)
pengolahan sampah
    tersedia tempat
penampungan sampah 1 Jelas
sementara
C Pemudayaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat    
N
KOMPONEN Bobot ITEM YANG DINILAI SKOR  
O
1 Sosialisasi SD- 10
Bersih Sehat Ada tiem SD-Bersih Sehat 1 Struktur tiem SDBS

Ada sosialisasi lisan 1 Ada rangkuman materi

Ada sosialisasi melalui

slogan/poster/selebaran
1 Cukup jelas
yang terpampang dan berisi
ajakan Bersih Sehat

Ada sosialisasi melalui

1 Cukup jelas
spanduk/ baliho

Ada sosialisasi bahaya

merokok, narkoba, 1 Dokumentasi
minuman Keras, dll
 
Ada sosialisasi makanan
1 Dokumentasi
yang aman dan sehat
2 Kegiatan Warga  
Sekolah    
 
  a. Kepala Sekolah 10 Menyusun program SDBS
  Melakukan koordinasi
pelaksanaan program SDBS
  Memberdayakan warga
sekolah untuk berprilaku
bersih sehat
Dokumen program ( termasuk program
1 kepedulian sosial, jumat bersih dan
sehat serta kreatifitas.
Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
1
foto kegiatan,
Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
1
foto kegiatan,

  Melibatkan orang tua

Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
siswa/komite sekolah. 1
foto kegiatan,
  Kerjasama dengan
Puskesmas/ Dinas Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
1
Kesehatan foto kegiatan,
  Kerjasama dengan Dinas
Pendidikan Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
1
foto kegiatan,
  Kerjasama dengan Badan
Lingkungan Hidup Daerah 1 Dokumen,MOU, foto

  Kemitraan dengan Instansi

lain 1 Dokumen,MOU, foto

  Menjadi model warga

sekolah
1 memberi keteladanan hidup bersih

  Menciptakan program-
program kegiatan yang
mendorong pembudayaan
hidup bersih sehat bagi 1 Dokumen Program SDBS
warga sekolah

  Memonitor dan
mengevaluasi kegiatan SD-
Bersih Sehat 1 Dokumen

  b. Tenaga 10 Melaksanakan program SD-

Pendidik (Guru) Bersih Sehat 1 memberi keteladanan hidup bersih

Menjadi model berperilaku

hidup bersih dan sehat 1 memberi keteladanan hidup bersih

Mengintegrasikan materi
SD- Bersih dan Sehat dalam dokumen RPP/ implementasi
1
pembelajaran pembelajaran.

Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
1 Jelas
sehat terhadap warga
sekolah
Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
sehat terhadap masyarakat 1 Jelas
sekitar sekolah

  Melakukan sosialisasi
program SD-Bersih Sehat 1 Dokumen
  Sub Total 6  
  c. Tenaga 5 Mendukung program SD-
Kependidikan Bersih dan Sehat 1 Interview
(Tata usaha, Melaksanakan program SD-
penjaga Bersih Sehat 1 Interview
sekolah,pesuruh
sekolah) Menjaga dan mengingatkan
peserta didik untuk menjaga
1 Sudah jelas
sarana dan prasarana
sekolah
Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
1 Dokumen
sehat terhadap warga
sekolah
Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
1 Dokumen
sehat terhadap masyarakat
sekitar sekolah
Sub Total 5  
   d. Siswa 20 Menjaga kebersihan diri
(rambut, mulut dan gigi, Secara periodik ada pemeriksaan
1
kuku, telinga, tubuh dan kesehatan , dokumentasi kegiatan
pakaian)
Memelihara kebersihan
kelas (ada petugas piket 1 Ada jadwal piket
dan aktif bertugas)
Membuang sampah pada Dokumentasi dan observasi perilaku
tempatnya 1
siswa.
Terlibat dalam pengelolaan Ada aktivitas, dan produk
sampah (3R) 1
pengelolaan/pengolahan sampah
Kerja bakti secara berkala 1 Ada dokumentasi kegiatan kerja bakti
Ada Duta Bersih dan Sehat 1 Cukup jelas
Cuci tangan sebelum dan 1 Cukup jelas
sesudah makan
Menjadi teladan teman
dalam berperilaku hidup Observasi perilaku hidup bersih sehat
1
bersih dan sehat siswa

Terlibat dalam penghijauan Dokumentasi kegiatan, jadwal

dan pemeliharaan tanaman 1 kegiatan, ada SK pembentukan
di sekolah satgas, daftar hadir dll.
Ada program beribadah
Dokumentasi kegiatan, jadwal
bersama yang melibatkan
1 kegiatan, ada SK pembentukan
seluruh warga sekolah
satgas, daftar hadir dll.
sesuai keyakinannya
Ada program olah raga yang
melibatkan seluruh warga 1 Dokumentasi kegiatan
sekolah
  Sub Total 11  
3 Komite Sekolah 5 Berperan aktif dalam SD-
Bersih dan Sehat 1 Dokumen kegiatan
Memfasilitasi program SD-
Bersih dan Sehat 1 Dokumen dukungan kegiatan

Sub Total 2  

Contoh pengisian Scor apabila ada ditulis angka 1

dan apabila tidak ada ditulis 0

Yang diisi instrument dibawah ini yang kolom scor

masih kosong setelah terisi dibubuhi kepala SD cap
stempel dan disiapkan karena akan diminta saat
penilaian

RUBRIK PENILAIAN UNTUK INSTRUMENT SEKOLAH DASAR BERSIH DAN SEHAT

NAMA SEKOLAH…………………………………………………………..
Perencanaan/Ladasan
A Kegiatan  
N
VARIABEL BOBOT SUB VARIABEL SKOR RUBRIK
O
 1 Sekolah memiliki 3
Visi, Misi, dan Visi Dokumen tertulis visi sekolah.
Tujuan yang
Dokumen tertulis (Relevan dengan
relevan dengan Misi
progran SD Bersih dan Sehat)
SDBS
Dokumen tertulis (Relevan dengan
Tujuan
progran SD Bersih dan Sehat)
Dokumen tertulis (Relevan dengan
Sasaran
progran SD Bersih dan Sehat)
Dokumen tertulis (Relevan dengan
Target
progran SD Bersih dan Sehat)
Sekolah memiliki 2 RKS/RKAS SDBS Dokumen (Relevan dengan program
2 RKS/RKAS yang SD Bersih dan Sehat)
berkaitan dengan
SDBS Tercantum Program SDBS Dokumen (Relevan dengan program
  (global) SD Bersih dan Sehat)
Tercantum Program SDBS Dokumen (Relevan dengan program
  (rinci) SD Bersih dan Sehat)

B Sarana dan Prasarana    

1 Bangunan 10
 
Sekolah  
a. Kebersihan   Ruang Kelas 75%dari jumlah ruang
Ruang Guru Bersih tertata rapi
Ruang Kepala Sekolah Bersih tertata rapi
KM/WC/Urinoir 75% bersih
UKS Bersih, rapi
Kantin Keadaan bersih
Perpustakaan Bersih tertata rapi
Tempat Ibadah Bersih tertata rapi
Gudang Bersih tertata rapi
b.  
75% jumlah ruang aliran udara segar
Sirkulasi/Ventilasi Ruang Kelas
memadai kecuali ruang ber AC
Udara aliran udara segar memadai kecuali
Ruang Guru
ruang ber AC
  aliran udara segar memadai kecuali
Ruang Kepala Sekolah
ruang ber AC
  75% jumlah ruang aliran udara segar
KM/WC/Urinoir
memadai kecuali ruang ber AC
  aliran udara segar memadai kecuali
UKS
ruang ber AC
  Kantin aliran udara segar memadai
  Perpustakaan/Laboratorium aliran udara segar memadai
  Tempat Ibadah aliran udara segar memadai
    Gudang jelas
c. Pencahayaan   75% ruang memiliki intensitas cukup
Ruang Kelas
  memadai
Ruang Guru jelas
Ruang Kepala Sekolah jelas
75% ruang memiliki intensitas cukup
KM/WC/Urinoir
memadai
UKS Terang
Kantin Terang
Perpustakaan/Laboratorium Terang
Tempat Ibadah Terang
  Gudang Terang
d. Warna/Cat  
Ruang Kelas 75% ruang kelas memiliki warna terang

Ruang Guru Lembut, cerah

Ruang Kepala Sekolah Lembut, cerah

KM/WC/Urinoir 75% ruang kelas memiliki warna terang

UKS Lembut, cerah

Kantin Lembut, cerah
Perpustakaan/Laboratorium Lembut, cerah
Tempat Ibadah Lembut, cerah
Gudang Lembut, cerah
e. Lantai (tidak   Ruang Kelas 75% memenuhi kriteria
 licin, permukaan Ruang Guru Bersih, tidak licin permukaan rata
rata) Ruang Kepala Sekolah Bersih, tidak licin permukaan rata
KM/WC/Urinoir 75% memenuhi kriteria
UKS Bersih, tidak licin permukaan rata
Kantin Bersih, tidak licin permukaan rata
Perpustakaan/Laboratorium Bersih, tidak licin permukaan rata
Tempat Ibadah Bersih, tidak licin permukaan rata
  Gudang Bersih, tidak licin permukaan rata
f. Standar Luas   Ruang Kelas (7x8)m2 75% memenuhi kriteria
 
Ruang Guru (Minimal 56 m2) ada
 
Ruang Kepala Sekolah
ada
  (3x4)m2
KM/WC yang menyatu dihitung dua
KM/WC/Urinoir (1,25 x 2) m2
  buah
  U K S (27m2) ada
  Kantin ada
Perpustakaan/Laboratorium
ada
  (7x12)m2

  Tempat Ibadah ada

  Gudang ada
  g. Kualitas   Ruang Kelas 75 % ruang kelas memenuhi kriteria
Dinding tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Ruang Guru
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Ruang Kepala Sekolah
  retak, dan tidak rapuh

  KM/WC/Urinoir 75% KM/WC memenuhi kriteria

tidak lembab, tidak berlumut, tidak
UKS
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Kantin
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
Perpustakaan/Laboratorium
  retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
  Tempat Ibadah retak, dan tidak rapuh
tidak lembab, tidak berlumut, tidak
  Gudang retak, dan tidak rapuh
2 Sarana 1
Kebersihan Sapu
Ruang
kemoceng/lap
  Tersedia dalam jumlah yang cukup
sesuai jumlah ruang kelas disimpan di
pengki/serok sampah ruang kelas dan atau gudang
 
keset
 
alat pengepel lantai
 
3 KM/WC/Urinoir 4 KM/WC terpisah antara
siswa laki-laki dan Tepisah
perempuan
rasio KM/WC siswa laki-laki
Jumlah minimal sesuai rasio
  1:40
rasio KM/WC siswa
Jumlah minimal sesuai rasio
  perempuan 1:25

tersedia KM/WC guru Ada

 
bersih (tidak berbau, tidak Bersih, tidak berbau, tidak berlumut,
berlumut, dan tidak kotor) tidak licin.
 
ada air bersih dan dapat
Ada
  mengalir

tersedia sabun dan karbol ada

 
tersedia gayung, kapstop,
75 % terpenuhi
  sikat WC, tempat sampah
air bersih, tidak berbau, tidak
berwarna, dan tidak ada Cukup jelas
  jentik nyamuk
 4 UKS 4 ada ruang UKS ada

tempat tidur ada

 
tersedia timbangan berat
badan, alat ukur tinggi
75 % terpenuhi
badan, Snellen chart,
  thermometer, model gigi
tersedia lemari obat, kotak
p3k (kapas, verban, plester,
obat merah, obat luka, oralit,
alcohol, dan parasetamol, semua tersedia
dan obat-obatan sederhana
(obat luka, oralit, dan
parasetamol)
 
ada wastafel/tempat cuci
tersedia
  tangan dengan air mengalir
tersedia data administrasi
data dapat berbentuk sof atau hard copi
  UKS
tersedia tempat sampah
tersedia
  tertutup
5 Kantin 4 lokasi kantin jauh dari tempat
Jarak minimal 10 M dari tempat
penampungan sampah
sampah
sementara
  lokasi kantin jauh dari
Jarak minimal 10 M dari KM/WC
KM/WC
meubelair dalam keadaan
Cukup jelas
  bersih
bersih, tidak berkarat, dan disimpan di
peralatan kantin
  rak penyimpanan yang tertutup
tersedia tempat sampah tertutup,
tersedia tempat sampah terpisah organik, non organik, dan
  tempat penampungan limbah khusus.
tersedia tempat cuci tangan
dengan air bersih yang Ada bukti fisik, ada kegiatan cuci
mengalir dilengkapi dengan tangan
  sabun

makanan yang tidak

terbungkus disimpan dan
Ada bukti fisik penyimpanan makanan.
disajikan di tempat tertutup
dan tidak basi
 
makanan kemasan berlabel
BPOM/Dinkes dan tidak Ada bukti fisik kemasan makanan.
kadaluarsa
 
makanan dan minuman yang
dijual di kantin sudah
dilakukan uji secara periodik
Ada dokumen/kegiatan pengujian
bebas dari formalin, boraks,
dan pewarna kimia
  berbahaya
makanan dan minuman
dikemas menggunakan
kemasan bersih untuk Cukup jelas
makanan dan tidak
  menggunakan styrofom

makanan dan minuman tidak

menggunakan bahan Misalnya Penggunaan pewarna tekstil
tambahan (aditif) yang (prodamin), borak, formalin.
berbahaya .
 
petugas kantin berpakaian
rapi, bersih,
Cukup jelas
bercelemek,MASKER,
bertudung, dan sehat
 
pengambilan makanan selalu
menggunan alat bantu
pengambil makanan Cukup jelas
(sendok, penjepit, sarung
  tangan)
  Sub Total  
 6 Halaman dan 4 bersih dan rapi bersih, rapi tidak ada kotoran
Lingkungan
Sekolah ada ruang terbuka Ada

ada pohon perindang Ada dan memadai

tidak ada genangan air di halaman dan
bebas genangan air
lingkungan
ada resapan air hujan Bisa sumur resapan, biopori,

memiliki pagar pembatas Ada pagar pembatas

ada resapan biopori Ada

memiliki keanekaragaman
minimal 10 jenis tanaman
tanaman
7 Sumber Air dan 4
Sanitasi tersedia air bersih Sumber air PDAM/Sumur gali

jamban berbentuk leher

Ada
angsa
tersedia septictank Ada
saluran air tertutup dan
Tertutup, mengalir, tidak bau
mengalir lancar
tersedia resapan air Ada
8 Pengelolaan 4 tersedia tempat sampah
Sampah tertutup dan terpilah (organik
Jelas
dan non organik) di setiap
ruangan
    tersedia tempat sampah
tertutup dan terpilah (organik
ada
dan non organik) di
lingkungan sekolah
   
tersedia tempat pengelolaan Kegiatan pengelolaan sampah, ada
dan pengolahan sampah pegolahan sampah (misal:komposting)

    tersedia tempat
penampungan sampah Jelas
sementara
C Pemudayaan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat  
N
KOMPONEN Bobot ITEM YANG DINILAI  
O
1 Sosialisasi SD- 10
Bersih Sehat Ada tiem SD-Bersih Sehat Struktur tiem SDBS

Ada sosialisasi lisan Ada rangkuman materi

Ada sosialisasi melalui

slogan/poster/selebaran
Cukup jelas
yang terpampang dan berisi
ajakan Bersih Sehat

Ada sosialisasi melalui

Cukup jelas
spanduk/ baliho

Ada sosialisasi bahaya

merokok, narkoba, minuman Dokumentasi
Keras, dll
 
Ada sosialisasi makanan
Dokumentasi
yang aman dan sehat
2 Kegiatan Warga  
Sekolah  
 
  a. Kepala Sekolah 10 Menyusun program SDBS Dokumen program ( termasuk program
kepedulian sosial, jumat bersih dan
sehat serta kreatifitas.
  Melakukan koordinasi
Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
pelaksanaan program SDBS
foto kegiatan,
  Memberdayakan warga
sekolah untuk berprilaku Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
bersih sehat foto kegiatan,
   Melibatkan orang tua
Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
siswa/komite sekolah.
foto kegiatan,
  Kerjasama dengan
Puskesmas/ Dinas Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
Kesehatan foto kegiatan,
  Kerjasama dengan Dinas
Pendidikan Dokumen, notulen rapat, daftar hadir,
foto kegiatan,
  Kerjasama dengan Badan
Lingkungan Hidup Daerah Dokumen,MOU, foto

  Kemitraan dengan Instansi

lain Dokumen,MOU, foto

  Menjadi model warga

sekolah
memberi keteladanan hidup bersih

  Menciptakan program-
program kegiatan yang
mendorong pembudayaan
hidup bersih sehat bagi Dokumen Program SDBS
warga sekolah

  Memonitor dan
mengevaluasi kegiatan SD-
Bersih Sehat Dokumen

  b. Tenaga 10 Melaksanakan program SD-

Pendidik (Guru) Bersih Sehat memberi keteladanan hidup bersih

Menjadi model berperilaku

hidup bersih dan sehat memberi keteladanan hidup bersih

Mengintegrasikan materi SD-

Bersih dan Sehat dalam dokumen RPP/ implementasi
pembelajaran pembelajaran.

Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
Jelas
sehat terhadap warga
sekolah
Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
sehat terhadap masyarakat Jelas
sekitar sekolah

  Melakukan sosialisasi
program SD-Bersih Sehat Dokumen
  Sub Total  
  c. Tenaga 5 Mendukung program SD-
Kependidikan Bersih dan Sehat Interview
(Tata usaha, Melaksanakan program SD-
penjaga Bersih Sehat Interview
sekolah,pesuruh
sekolah) Menjaga dan mengingatkan
peserta didik untuk menjaga
Sudah jelas
sarana dan prasarana
sekolah
Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
Dokumen
sehat terhadap warga
sekolah
Mengajak pembiasaan
perilaku hidup bersih dan
Dokumen
sehat terhadap masyarakat
sekitar sekolah
Sub Total  
  d. Siswa 20 Menjaga kebersihan diri
(rambut, mulut dan gigi, Secara periodik ada pemeriksaan
kuku, telinga, tubuh dan kesehatan , dokumentasi kegiatan
pakaian)
Memelihara kebersihan kelas
(ada petugas piket dan aktif Ada jadwal piket
bertugas)
Membuang sampah pada Dokumentasi dan observasi perilaku
tempatnya siswa.
 Terlibat dalam pengelolaan
sampah (3R)
Kerja bakti secara berkala
Ada Duta Bersih dan Sehat
Cuci tangan sebelum dan
sesudah makan
Menjadi teladan teman
dalam berperilaku hidup
bersih dan sehat
Ada aktivitas, dan produk
pengelolaan/pengolahan sampah
Ada dokumentasi kegiatan kerja bakti
Cukup jelas
Cukup jelas
Observasi perilaku hidup bersih sehat
siswa

Terlibat dalam penghijauan Dokumentasi kegiatan, jadwal kegiatan,

dan pemeliharaan tanaman ada SK pembentukan satgas, daftar
di sekolah hadir dll.
Ada program beribadah
Dokumentasi kegiatan, jadwal kegiatan,
bersama yang melibatkan
ada SK pembentukan satgas, daftar
seluruh warga sekolah
hadir dll.
sesuai keyakinannya
Ada program olah raga yang
melibatkan seluruh warga Dokumentasi kegiatan
sekolah
  Sub Total  
3 Komite Sekolah 5 Berperan aktif dalam SD-
Bersih dan Sehat Dokumen kegiatan
Memfasilitasi program SD-
Bersih dan Sehat Dokumen dukungan kegiatan

Sub Total  

Kepala
SD Negeri ………………………..

…………………………………….
NIP, …………………………………