Nomor Statistik Sekolah

FORMAT : M 14 1 0 1 0 5 1 8 2 2 0 2 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 422/ 73 /35.07.101.407.27/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Sekolah Dasar Negeri Kendalpayak
Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur menerangkan bahwa :

Nama : ALVARO PRADIPTA DESEL

NISN : 0148013526
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III ( Tiga )
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / Wali Murid
Nama : ALDILAH DESEL
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Perum Bumi Koperasi Blok A-9 Suko

telah mengajukan pindah SD Negeri Wage I Kecamatan Taman , Kabupaten

Sidoarjo Provinsi Jawa Timur dengan alasan permintaan orangtua.
Bersama ini kami sertakan buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah dari orang tua / Wali siswa.

Kendalpayak, 30 Juni 2023

Kepala Sekolah

SUPARMI, S.Pd
NIP. 196412041985042003

Setelah siswa ini diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan dikirim
kepada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : ………………………………..

STATUS SEKOLAH : ………………………………..
ALAMAT SEKOLAH : ………………………………..
DESA/KELURAHAN *) : ………………………………..
KECAMATAN : ………………………………..
KABUPATEN : ………………………………..
PROPINSI : ………………………………..
DITERIMA TANGGAL : ………………………………..
DI KELAS : ………………………………..

Kepala Sekolah

…………………….
Nip.

*) Coret yang tidak perlu

 FORMAT : M 13

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala SDN Kendalpayak
Di
Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Bapak / ibu / Wali *) dari anak :

Nama : ALVARO PRADIPTA DESEL

NISN : 0148013526
Jenis Kelamin : Laki-laki
Siswa Kelas : III ( Tiga )

telah mengajukan pindah SD Negeri Wage I Kecamatan Taman , Kabupaten

Sidoarjo Provinsi Jawa Timur dengan alasan permintaan orangtua

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Kendalpayak, 30 Juni 2023

Hormat kami,