Format : S-13 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 0 7 0 8 0 2 4

Sekolah Dasar : SDN 2 CANDIMULYO

Alamat : Dsn. Candiroto, Ds. Candimulyo Kec. Kertek Kab. Wonosobo

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : Nomor : 821.2/ XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 2 CANDIMULYO Kecamatan
KERTEK Kab/Kota WONOSOBO Provinsi JAWA TENGAH menerangkan bahwa :

Nama : WAHYU YOGA PRATAMA

TTL : Wonosobo, 09 Mei 2011
No. Induk : 2990
NISN : 0117968685
Kelas : III (Tiga)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)

Nama : ROHMAT AL HERU

Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Madukoro, Ds. Candimulyo, Kec. Kertek,
Kab. Wonosobo

Telah mengajukan pindah ke SD 01 Teluk Bayur, Kelurahan Rinding, Kecamatan Teluk

Bayur, Kabupaten Berau Tanjung Redep, Provinsi Kalimantan Timur, dengan alasan
mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport dan surat permohonan pindah orang tua/wali
siswa.

Candimulyo, 29 Juni 2020

Kepala Sekolah

Miftaqul Anam, S. Pd.SD

NIP : 196704271990101001

*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar
kedua dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .........................................................

STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN*) : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA : .........................................................
TANGGAL
DI KELAS : .........................................................
..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 2 CANDIMULYO
Alamat : Dsn. Candiroto Ds. Candimulyo Kec. Kertek Kab. Wonosobo, kode Pos 56371
Email : sdn2candimulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 821.2/ XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Miftaqul Anam, S. Pd. SD

NIP : 19670427 199010 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 2 Candimulyo

Menerangkan bahwa :

Nama : WAHYU YOGA PRATAMA

TTL : Wonosobo, 09 Mei 2011
No. Induk : 2990
NISN : 0117968685
Kelas : III (Tiga)

Adalah benar – benar siswa SDN 2 Candimulyo Kecamatan Kertek Kabupaten

Wonosobo dengan NIS dan NISN seperti tercantum di atas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Candimulyo, 23 Desember 2020

Kepala Sekolah

Miftaqul Anam, S. Pd.SD

NIP : 196704271990101001
 PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROHMAT AL HERU
Umur : Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Madukoro, Ds. Candimulyo, Kec. Kertek,
Kab. Wonosobo

Orang tua dari siswa

Nama : WAHYU YOGA PRATAMA
TTL : Wonosobo, 09 Mei 2011
No. Induk : 2990
NISN : 0117968685
Kelas : III (Tiga)

Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk siswa tersebut di atas ke SD 01 Teluk

Bayur, Kelurahan Rinding, Kecamatan Teluk Bayur, Kabupaten Berau Tanjung Redep, Provinsi
Kalimantan Timur, dengan alasan mengikuti orang tua/wali.
Demikian permohonan ini saya buat atas keinginan sendiri agar maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Candimulyo, 23 Desember 2020

Hormat saya

ROHMAT AL HERU
Sekolah Dasar : SDN 2 CANDIMULYO
Alamat : Dsn. Candiroto, Ds. Candimulyo Kec. Kertek Kab. Wonosobo

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/52/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN 2 CANDIMULYO Kecamatan
KERTEK Kab/Kota WONOSOBO Provinsi JAWA TENGAH menerangkan bahwa :

Nama : ALFI MUTIA CANAYA

TTL : Ende, 05 Oktober 2011
No. Induk : 1486
NISN :
Kelas : II ( Dua )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)

Nama : MUHAMMAD VETA

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Koanara, Kelimutu, Ende, Nusa Tenggara Timur

telah mengajukan pindah ke SDI WOLOARA di Nusa Tenggara Timur dengan alasan
mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Raport dan surat permohonan pindah orang tua/wali
siswa.

Wonosobo, 27 Juli 2019

Kepala Sekolah

Miftaqul Anam, S. Pd.SD

NIP : 196704271990101001

*) Coret yang tidak perlu.

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi danlembar
kedua dikirim pada kami.

Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH : .........................................................

STATUS SEKOLAH : .........................................................
ALAMAT : .........................................................
DESA/KELURAHAN*) : .........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA*) : .........................................................
PROVINSI : .........................................................
DITERIMA : .........................................................
TANGGAL
DI KELAS : .........................................................
..............................................
Kepala Sekolah

...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 2 CANDIMULYO
Alamat : Dsn. Candiroto Ds. Candimulyo Kec. Kertek Kab. Wonosobo, kode Pos 56371
Email : sdn2candimulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 421.2/52/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Miftaqul Anam, S. Pd. SD

NIP : 19670427 199010 1 001
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 2 Candimulyo

Menerangkan bahwa :

Nama : ALFI MUTIYA CANAYA

TTL : Ende,05 Oktober 2011
No. Induk : 1486
NISN :
Kelas : II ( Dua )

Adalah benar – benar siswa SDN 2 Candimulyo Kecamatan Kertek Kabupaten Wonosobo
dengan NIS dan NISN seperti tercantum di atas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya.

Candimulyo, 27 Juli 2019

Kepala SD Negeri 2 Candimulyo

Miftaqul Anam, S. Pd.SD

NIP : 196704271990101001
 PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TUYANTO
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pagerotan RT 2 RW 1 Pagerejo

Orang tua dari siswa

Nama : BAYU ANGGIKA
TTL : Wonosobo, 08 Agustus 2009
No. Induk : 2907
NISN : 0091121968
Kelas : III ( Tiga )

Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk siswa tersebut di atas ke SD Negeri 2 Pagerejo di
Wonosobo dengan alasan mengikuti orang tua/wali.
Demikian permohonan ini saya buat atas keinginan sendiri agar maklum adanya.
Sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Candimulyo, 17 Juli 2019

Hormat saya

Tuyanto