PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TOMBULANG

NSS : 101170415014

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 000/ /SDN 1 TOMB/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala SDN 1 Tombulang Kecamatan Pinogaluman Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara, menerangkan bahwa :

Nama : Salwa Salsaila

NISN :
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Kelas : 3 (Tiga)

Telah mengajukan permohonan pindah ke......................., Kecamatan ....................., Kab. ....................,

Provinsi .............................. Dengan alasan mengikuti orang tua.

Tombulang, September 2018

KEPALA SEKOLAH

MONTESORI VAN GOBEL

NIP. 19631126 198406 2 002

Setelah anak tersebut diatas diterima disekolah ini, harap isian ini dikirim kembali.

NSS : .,…………………………………………………………………………………..
STATUS : ……………………………………………………………………………………
ALAMAT/DESA : ……………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………
DITERIMA TANGGAL : ……………………………………………………………………………………
KELAS/TINGKAT : ……………………………………………………………………………………
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

KEPADA Yth, KEPALA SD NEGERI 1 TOMBULANG

DI_
TOMBULANG

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROSLILA TALIMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Tombulang Timur

Orang tua dari anak :

Nama : Muhamadd Ilyas Ibrahim
NISN : 0115446072
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : II (dua)

Telah mengajukan permohonan pindah ke SDN 2 Tombulang, Kecamatan Pinogaluman, Kab.BOLMUT,

Provinsi Slawesi Utara Dengan alasan tinggal bersama nenek.

Atas perhatian dan kerja sama kami ucapkan terima kasih.

Tombulang, Mei 2018

Hormat Kami

ROSLILA TALIMA
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TOMBULANG

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 000/ /SDN 1 TOMB/V/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAHYUDIN POLE, S.Pd
NIP : 19860615 201102 1 001
Jabatan : Operator Sekolah
Alamat : Desa Tombulang Pantai, Kec Pinogaluman

Dengan ini menerangkan :

Nama : Muh. Ilyas Ibrahim
NISN : 0099549664
Kelas : II (Dua)

Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah dikeluarkan pada Data Pokok Pendidikan
(DAPODIK).

Tombulang, Mei 2018

OPERATOR SEKOLAH

WAHYUDIN POLE, S.Pd

NIP. 19860615 201102 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 TOMBULANG

NSS : 101170415014

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 000/ /SDN 1 TOMB/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala SDN 1 Tombulang Kecamatan Pinogaluman Kabupaten Bolaang
Mongondow Utara, menerangkan bahwa :

Nama : KENZIE JAVASCA NISCALA TIMUMU

NISN :
Jenis Kelamin : laki-laki
Murid Kelas : 3 (tiga)

Bahwa siswa tersebut diatas telah diterima di SDN 1 Tombulang, Kec. Pinogaluman, Kab. Bolaang
Mongondow Utara. Dan duduk di kelas tiga.

Demikian surat keteranagn ini dibuat dengan benar untuk keperluan.

Tombulang, 21 Agustus 2018

KEPALA SEKOLAH

MONTESORI VAN GOBEL

NIP. 19631126 198406 2 002