PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 110TO`LEMO
Alamat : DesaTo`Lemo, Kec. Lamasi Timur, Kabupaten Luwu, 91952
Nomor Statistik Sekolah
11 0 1 7 3 1 7 1 6 2 6 7

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 32/UPT/SDN.110/DS/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 110 To`lemo Kecamatan Lamasi Timur,
Kabupaten Luwu menerangkan bahwa :
Nama : GHUFRAN AL GIFARI
NISN : '0143069898
Kelas : IV (EMPAT )
Sesuai dengan permohonan pindah sekolah dari orang tua / wali yang bersangkutan :
Nama : RUSNIA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bululondong,Kec.Lamasi Timur,Kab.Luwu
Telah mengajukan surat permohonan pindah sekolah untuk anak yang tersebut di atas ke UPT Satuan
Pendidikan SDN 2 KEPANJENKIDUL,Kecamatan kepanjenkidul Kota Blitar Provinsi Jawa
Timur.Bersama ini kami sertakan Laporan Hasil Belajar Siswa yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah orang tua /wali siswa.
To`lemo,24 Juni 2023
Kepala Sekolah

ARIS AK, S.Pd.

NIP.197005051993081001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, harap data ini diisi dan dikirim kembali kepada kami :

Nomor Statistik Sekolah

Nama Siswa : ................................................................

Nama Sekolah : ................................................................
Status Sekolah : ................................................................
Alamat : ................................................................
Desa / Kelurahan : ................................................................
Kecamatan : ................................................................
Kab / Kodya : ................................................................
Propinsi : ................................................................
Diterima tanggal : ................................................................
Ditingkat / Kelas : ................................................................

Kepala Sekolah

.......................................
NIP
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri 110 T0`lemo
Di
To`lemo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Orang tua / Wali siswa

Nama : RUSNIA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Bululondong,Kec.Lamasi Timur,Kab.Luwu
Siswa

Nama : GHUFRAN AL GIFARI

NIS / NISN : '0143069898
Kelas : IV ( EMPAT )
Jenis Kelamin : Laki - Laki

Mengajukan permohonan pindah belajar untuk siswa tersebut di atas ke UPT Satuan Pendidikan SDN 2
KEPANJENKIDUL,Kecamatan Kepanjenkidul Kota Blitar Provinsi Jawa Timur, dengan alasan
mengikuti orang tua/Wali.
Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan banyak terima kasih.

To`lemo,24 Juni 2023

Hormat Kami
Orang Tua Siswa/Wali

RUSNIA