PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 03 BUNGO TANJUNG
Jln. Husni Tamrin Desa Bungo Tanjung Kec Pariaman Timur Kota Pariaman
Email : sdbungotanjung@yahoo.com

Nomor Statistik Sekolah : 101086603001

Sekolah Dasar : SDN 03 Bungo Tanjung

Alamat : Jln. Husni Thamrin, Bungo Tanjung

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 402 / 001 / SDN-03 BTJ/ 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Negeri 03 Bungo Tanjung Kecamatan Pariaman Timur Kota
Pariaman Provinsi Sumatera Barat Menerangkan bahwa :

Nama : STEFANIA KONDOA KOTO

Nomor Induk :
NISN : 0127025767
Jenis Kelamin : Perempuan
Murid Tingkat / Kelas : V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid
Nama : Ramina
Pekerjaan : Rumah Tangga

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 22 Kuranji Kec Kuranji Kota Padang , Provinsi
Sumatera Barat dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan ( Rapor ) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah Orang Tua / wali Murid.

Pariaman, 08 Januari 2024

Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, blangko isian dibawah ini harap diisi dan dikirim kembali ke kami.

NSS :……………………………………. NPSN :………

Nama Siswa :
Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/ Kabupaten :
Provinsi :
Diterima Tanggal :
Ditingkat / Kelas :

......................................................
Kepala Sekolah

…….…………………………..
NIP.