Format S-13 Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 0 1 1 6 0 0 1
Nomor Pokok Sekolah Nasional
2 0 3 0 0 6 1 3

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2 / 78 /K.24.59 /15

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Wanareja 01 Kecamatan Wanareja
Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :
Nama : Fitra Riski Tama
Tempat,Tanggal Lahir : Romang Lampoa, 14 Oktober 2013
Nomor Induk : 2850
NISN : 0133760826
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat Kelas : IV-B (Empat)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua siswa / wali murid *)
Nama : Holis Rusmana
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Wanareja RT 05 RW 02 Wanareja

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Ajung 03 Kecamatan Ajung Kabupaten Jember.

Dengan alasan : mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Raport) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah Orang Tua Siswa / Wali Murid.

Wanareja , 20 Januari 2024

Kepala Sekolah

SULASTRI, S.Pd., M.Pd.

NIP.19691109 199303 2 004

Setelah anak tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua
dikirim
Kepada kami
Surat Keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SISWA :……………………………………

NAMA SEKOLAH :……………………………………
NPSN :……………………………………
ALAMAT :……………………………………
KECAMATAN /KABUPATEN ;……………………………………
PROPINSI :……………………………………
DITERIMA TANGGAL :……………………………………
DI KELAS :……………………………………

……………..,…………………………
Kepala Sekolah

…………………………………
NIP………………………………….
 Format S-12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth : Kepala SD Negeri Wanareja 01

Di
Kec Wanareja

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Holis Rusmana

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Wanareja RT 01 RW 07 Wanareja
Kecamatan Wanareja Kabupaten Cilacap

Orangtua siswa / Wali murid dari :

Nama : Fitra Rizki Tama

Tempat,Tanggal Lahir : Ramong Lampoa, 14 Oktober 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat K e l a s : IV-B (Empat)

Sekolah : SD Negeri Wanareja 01

Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk anak tersebut di atas ke : SD Negeri

Ajung 03 Kecamatan Ajung Kabupaten Jember.
Dengan alasan : Mengikuti Orang tua.

Demikian harap menjadi maklum dan terimakasih.

Wanareja, 20 Januari 2024

Orang Tua Siswa /Wali Murid

Holis Rusmana