MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM

TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 003/ MI.HU.191 / SK / VIII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : EGY PAUDRA PRATAMA
Tempat/tgl lahir : Kediri, 15 Maret 2004
Nomor Induk Siswa : 565
Nomor Induk Siswa Nasional : 0046634394
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki laki
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : ENDAH KHUSNUL KHOTIMAH
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. Susuhbango-Ringinrejo-Kediri
Untuk pindah sekolah di: SDN Susuhbango Ringinrejo dengan alasan dipindah walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 18 Agustus 2014

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2
 SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN
Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : EGY PAUDRA PRATAMA
Tempat/tgl lahir : Kediri, 15 Maret 2004
Nomor Induk Siswa : 565
Nomor Induk Siswa Nasional : 0046634394
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki laki

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---

MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM

 TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 239/ MI.HU.081 / SK / VII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : NAURA AUFI KASYAFINNAJMA
Tempat/tgl lahir : Kediri, 11 Oktober 2007
Nomor Induk Siswa : 635
Nomor Induk Siswa Nasional : -
Kelas : II (Dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : BUDI RIANTO
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Dsn. Sumberjo RT.03/RW.06 Ds. Sumberjo-Sanankulon-Blitar
Untuk pindah sekolah di: MI WAHID HASYIM Tandes Surabaya dengan alasan dipindah
walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 16 Juli 2014

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2
 SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN
Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : LATIFAH NAJWA NURMAHMUDI
Tempat/tgl lahir : Blitar, 1 Juli 2005
Nomor Induk Siswa : 595
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056941241
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---

MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM

 TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 238/ MI.HU.081 / SK / VII / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : LATIFAH NAJWA NURMAHMUDI
Tempat/tgl lahir : Blitar, 1 Juli 2005
Nomor Induk Siswa : 595
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056941241
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : MAHMUDI, M.Pd.I
Pekerjaan : Guru
Alamat : Bakung Udanawu Blitar
Untuk pindah sekolah di: SDN PURWOASRI 1 dengan alasan dipindah walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 12 Juli 2014

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2
 SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN
Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : LATIFAH NAJWA NURMAHMUDI
Tempat/tgl lahir : Blitar, 1 Juli 2005
Nomor Induk Siswa : 595
Nomor Induk Siswa Nasional : 0056941241
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---

MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM

TERAKREDITASI B
 NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 188 / MI.HU.081 / SK / III / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : VADILLAH DWI KURNIA WANTI
Tempat/tgl lahir : Kediri, 11 April 2002
Nomor Induk Siswa : 534
Nomor Induk Siswa Nasional : 0040214073
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : Siti Juwariyah
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: SDN DUKUH 1 Ds. Dukuh Kec. Kandat Kab. Kediri dengan alasan
dipindah walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 07 Maret 2014

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.
Lembar ke- 2
 SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN
Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : VADILLAH DWI KURNIA WANTI
Tempat/tgl lahir : Kediri, 11 April 2002
Nomor Induk Siswa : 534
Nomor Induk Siswa Nasional : 0040214073
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---

MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM

TERAKREDITASI B
 NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 177 / MI.HU.081 / SK / I / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : MUHAMAD TITO BADRUS
Tempat/tgl lahir : Kediri, 30 Mei 2003
Nomor Induk Siswa : 552
NISN : 0036510354
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : SAMSUL HADI
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : Jl. Kediri Blitar Dsn Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: SD Islam Bandar Kidul dengan alasan di pindah walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 6 Januari 2014

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---

Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM

TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 164/ MI.HU.081 / SK / X / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : FADILA QUROTUL AYUN
Tempat/tgl lahir : Kediri, 21 Mei 2006
Nomor Induk Siswa : 593
NISN : 0061094094
Kelas : II (Dua)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : ISTIQOMAH
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: MI Wahid Hasyim Ds. Bakung Udanawu Blitar dengan alasan ikut
pindah walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 17 Oktober 2013

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : FADILA QUROTUL AYUN
Tempat/tgl lahir : Kediri, 21 Mei 2006
Nomor Induk Siswa : 593
NISN : 0061094094
Kelas : II (Dua)
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 152 / MI.HU.081 / SK / IX / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : TINA AGUSTIN
Tempat/tgl lahir : Blitar, 4 Agustus 2002
Nomor Induk Siswa : 535
NISN : 0026538005
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : AGUS SLAMET
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: SDN Gembongan II Ds. Gembongan Ponggok Blitar dengan alasan ikut
pindah walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 2 September 2013

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : TINA AGUSTIN
Tempat/tgl lahir : Blitar, 4 Agustus 2002
Nomor Induk Siswa : 535
NISN : 0026538005
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 149 / MI.HU.081 / SK / VIII / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl. Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : ABD. ROKIM NUR WAKHID
Tempat/tgl lahir : Kediri, 14 Januari 2005
Nomor Induk Siswa : 559
Nomor Induk Siswa Nasional : 0070030172
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : MUANTO
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: SDI AL-HUDA Ds. Ringinrejo Grogol Kediri dengan alasan dipindah
walinya.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 19 Juli 2013

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : ABD. ROKIM NUR WAKHID
Tempat/tgl lahir : Kediri, 14 Januari 2005
Nomor Induk Siswa : 559
Nomor Induk Siswa Nasional : 0070030712
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Laki-laki

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 60714952
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 140 / MI.HU.081 / S.KET / VII / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl.Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : MOHAMMAD BAYU SETIAWAN
Tempat/tgl lahir : Kediri, 21 Juli 2005
Nomor Induk Siswa : 601
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057524563
Kelas : II (Dua)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : NAWAWI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumberejo Kandat Kediri
Untuk pindah sekolah di: SDN Nambakan dengan alasan dipindah orang tua.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 13 Juli 2013

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....
Diterima dikelas :
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : MOHAMMAD BAYU SETIAWAN
Tempat/tgl lahir : Kediri, 21 Juli 2005
Nomor Induk Siswa : 601
Nomor Induk Siswa Nasional : 0057524563
Kelas : II (Dua)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Telah diterima di sekolah kami:
Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 20512516
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 85 / MI.HU.081 / SK / IX / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl.Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : NURUL ISTIQOMAH
Tempat/tgl lahir : Kediri, 15 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 529
Nomor Induk Siswa Nasional : 0033094714
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Perempuan
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : IMAM SYADZALI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: MI PSM Baran Mojo Kediri dengan alasan dipindah orang tua.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 29 September 2012

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....
Diterima dikelas :
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : NURUL ISTIQOMAH
Tempat/tgl lahir : Kediri, 15 Agustus 2003
Nomor Induk Siswa : 529
Nomor Induk Siswa Nasional : 0033094714
Kelas : IV (Empat)
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 20512516
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 78 / MI.HU.081 / SK / IX / 2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:
Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl.Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : MOH. AUSIN KHUKOFAH
Tempat/tgl lahir : Kediri, 13 Desember 2003
Nomor Induk Siswa : 551
Nomor Induk Siswa Nasional : 0036510363
Kelas : III ( Tiga)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sesuai Surat Permohonan Pindah Sekolah yang diajukan oleh orang tua/wali siswa tersebut dibawah
ini:
Nama : LUKMAN HADI
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri
Untuk pindah sekolah di: SDI AL-HUDA Ds. Ringinrejo Grogol Kediri dengan alasan dipindah
orang tua.
Demikian Surat Permohonan Pindah dari Orang Tua/ Wali Murid.

Selodono, 08 September 2012

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
Keterangan:
Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon lembar kedua segera dikirim ke
sekolah kami.

Lembar ke- 2

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

SD/MI :
NSS/NSM :
Alamat : ....
Diterima dikelas :
Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:
Nama : MOH. AUSIN KHUKOFAH
Tempat/tgl lahir : Kediri, 13 Desember 2003
Nomor Induk Siswa : 551
Nomor Induk Siswa Nasional : 0036510363
Kelas : III (Tiga)
Jenis Kelamin : Laki-laki

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas :1/2/3/4/5/6
No Induk Siswa :

,..20..
Kepala SD/MI .

..
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 20512516
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

Format: M - 13
Nomor Statistik Madrasah
1 1 1 2 3 5 0 6 0 1 9 1

SURAT KETERANGAN MENERIMA PINDAHAN

Nomor : 21/MI.HU.081/S.KET/II/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah:

MI : HIDAYATUL ULUM
Alamat : Jl. Kauman Gg Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : OKANTA DWI PUTRA
Tempat/tgl lahir : Pasuruan, 25 Oktober 2003
Nomor Induk Siswa : .
Nomor Induk Siswa Nasional : .
Jenis Kelamin : Laki-laki

Telah diterima di sekolah kami:

Di terima di kelas : II ( Dua)
No Induk Siswa : .

Kediri, 20 Februari 2012

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---
 MADRASAH IBTIDAIYAH HIDAYATUL ULUM
TERAKREDITASI B
NSM: 111235060191
NPSN: 20512516
Alamat : Jln. Kauman Gang Masjid Dsn.Ngampel Ds.Selodono Kec.Ringinrejo Kab. Kediri Telp.0354-412636
Kode Pos 64176

SURAT KETERANGAN IDENTITAS SISWA

Nomor : 26 / MI.HU.081 /SK / V / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Madrasah:

Madrasah Ibtidaiyah : Hidayatul Ulum
Alamat : Jl.Kauman Gang Masjid Ngampel Selodono Ringinrejo Kediri

Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini:

Nama : Dzulfikri Alwi Muhammad
Tempat/tgl lahir : Kediri, 27 September 2000
Nomor Induk Siswa : 441
Nomor Induk Siswa Nasional : 0000188669
Kelas : VI (Enam)
Jenis Kelamin : Laki laki
Nama Orang Tua : Burhanudin Al Imron

Adalah benar siswa dari MI Hidayatul Ulum Ngampel Selodono Ringinrejo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaiamana
mestinya.

Selodono, 01 Mei 2012

Kepala MI Hidayatul Ulum

SAKDIYAH, SE
NIP: ---