PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 56/IX PONDOK MEJA
KECAMATAN MESTONG
Alamat : Jl. Jambi-Tempino Km. 15 Pondok Meja Kode Pos 36362

SURAT KETERANGAN PINDAH/KELUAR

NOMOR : 422.1/ /SD.56/IX/PM-2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri 56/IX Pondok Meja, menerangkan bahwa:
1. Nama : ANAYA RAMADHAN
2. Tempat dan tanggal lahir : Jambi, 15 Juli 2013
3. Berasal dari SD : Kelas IV (empat)
4. Nomor Induk Peserta Didik :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0137310524
6. Nama Orang Tua/Wali : Muslim
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Wiraswasta
8. Alamat Orang Tua/Wali : Kasang Pudak
9. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
10. Sekolah Tujuan : SDN 161/IX
11. Terlampir
a. Surat Keterangan Pindah Sekolah
b. Raport Asli dan Fotocoy Raport
c. Daftar Peserta Didik Kolektif (Format 8355)
d. Fotocopy Sertifikat Akreditasi Sekolah
e. Fotocopy Izin Operasional Sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
f. Surat Keterangan dari sekolah asal yang menerangkan bahwa peserta didik yang bersangkutan
tidak sedang sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah.

Agar yang berkepentingan dapat mengetahui,

Nomor : 422.1/ /Disdikbud/2022

Tanggal :
Menyetujui :
Kasi Peserta Didik dan Pembangunan Karakter Kepala Sekolah

SUPRATIWI, S.Pd.SD
NIP. NIP. 19710525 199007 2 001

Catatan :
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan dokumen pendukung mutasi tersebut di atas menjadi
tanggung jawab pihak sekolah asal dan orang tua siswa yang bersangkutan apabila dikemudian hari ternyata
dokumen tersebut palsu, maka usulan dan persetujuan mutasi ini dinyatakan batal.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 56/IX PONDOK MEJA
KECAMATAN MESTONG
Alamat : Jl. Jambi-Tempino Km. 15 Pondok Meja Kode Pos 36362

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

NOMOR : 422.1/ /SD.56/IX/PM-2024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 56/IX Pondok Meja
Kecamatan Mestong, Kabupaten Muaro Jambi, Propinsi Jambi menerangkan bahwa :

Nama : ANAYA RAMADHAN

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 15 Juli 2013
NISN : 0137310524
Jenis Kelamin : Perempuan
Tingkat / Kelas : IV (empat)

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid
Nama : Muslim
Alamat : Kasang Pudak, RT 25 Kec. Kumpeh Ulu

Telah mengajukan pindah sekolah ke SDN 161/IV Kec. Paal Merah Kota Jambi pada bulan Januari dengan
alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan laporan pendidikan hasil belajar yang bersangkutan (Buku Raport).

Pondok Meja, 16 Januari 2024

Kepala Sekolah,

SUPRATIWI, S.Pd.SD
Nip. 19710525 199007 2 001

Setelah murid tersebut diterima di sekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan lembarannya dikirim
kembali kepada kami.

Nama Sekolah :
Status Sekolah :
Alamat Sekolah :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Diterima tanggal :
Di kelas :
______________, _______________
Kepala Sekolah,

_______________