SEKOLAH DASAR NEGERI MANGGA BESAR 11 PAGI

SURAT KETERANGAN
NOMOR : ........................................
TENTANG
MUTASI SISWA KELUAR

Menindaklanjuti permohonan pindah dari orang tua/wali peserta didik tanggal, 6 Mei 2019, dengan ini
menerangkan :

1. N a m a peserta didik : Andini Dwi Syahrani

2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 14 Maret 2019
3. Berasal dari SD : SDN Mangga Besar 11 Pagi
Kelas / Tahuan pelajaran : IV/ 2018 -2019
4. Nomor Induk Peserta Didik : 2234
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0109112548
6 Nama Orang Tua/Wali : Syahrani
7. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Teluk Gong RT. 009/017
Kel. Penjaringan Jakarta Utara
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan
9. Terlampir :
a. Permohonan pindah dari orang tua/wali
b. Raport lengkap
c. data 8355
d. NISN
f. Foto copy Piagam Akreditasi Sekolah
g. Surat Keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib sekolah / madrasah

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data yang sudah kami teliti keabsahannya dan selanjutnya saya
menunggu persetujuan perpindahan dari Bidang Sekolah Dasar Dinas pendidikan Provinsi DKI Jakarta.

Telah diperiksa data Ybs, Kepala Sekolah

Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan SDN Mangga Besar 11 Pagi,
Kecamatan Taman Sari

Dr. Waluyo, M.Pd Sukarno, S.Pd

NIP.196402101988111002 NIP. 196005131985031003

Nomor ……………………………. Nomor …………………………….

Tanggal ………………………….. Tanggal …………………………..
Menyetujui, Menyetujui,
a.n Kepala Suku Dinas Pendidikan Kepala Bidang SD Pendidikan
Wil. I Provinsi DKI Jakarta.
Kota Administrasi Jakarta Barat
Kasi Dikdas / PKLK

.................................................. ………………………………………………..
NIP. ......................................... NIP. ……………………..………………….

Catatan :
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung perpindahan tersebut diatas menjadi
tanggung jawab sepenuhnya pihak sekolah asal dan orang tua yang bersangkutan, apabila dikemudian ternyata
dokumen perpindahan peserta didik palsu, maka usulan dan persetujuan perpindahan ini dinyatakan batal.
SEKOLAH DASAR NEGERI MANGGA BESAR 11 PAGI

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SDN Pinangsia 01 pagi Kecamatan
Tamansari Jakarta Barat, dengan ini menerangkan :

1. N a m a peserta didik : Thalita Neysa Putri Sargi

2. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 04 Maret 2010
3. Berasal dari SD : SDN Pinangsia 01 Pagi
Kelas / Tahun pelajaran : III / 2018 - 2019
4. Nomor Induk :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0102500012
6. Nama Orang Tua/Wali : Sargi Hadi Widodo
7. Alamat Orang Tua/Wali : Jl. Muara Baru RT. 0016/017
Kel. Penjaringan Jakarta Utara
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan

Surat keterangan ini , diberikan kepada siswa yang tersebut diatas tidak sedang

menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tatat tertib sekolah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk salah satu syarat mutasi siswa .

Jakarta, 25 Januari 2019

Kepala SDN Pinangsia 01 Pagi,

DEWI SUDARMANINGWISMI, S.Pd

NIP. 196407041989122001
SEKOLAH DASAR NEGERI MANGGA BESAR 11 PAGI