Format S -13

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 4 0 3 0 2 0 0 8

PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
SD NEGERI PALIYAN IV
Alamat : Corot, Karangduwet, Paliyan, Gunungkidul. Kode Pos : 55871

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor: 032 /SD.Pal.IV/ IX/ 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini: Kepala SD Negeri Paliyan IV, Kecamatan Paliyan Kabupaten
Gunungkidul, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta,
Menerangkan bahwa:
Nama : MEYSHA CHERYL FRAISTYANTI
Nomor Induk : 2021
NISN : 0083821661
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Tingkat/ Kelas : VI (enam)

Sesuai permohonan surat pindah sekolah oleh orang tua/ Wali siswa:
Nama : TRI WASTONO
Pekerjaan : Wiraswasta
Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri 1 Jomboran, Kecamatan Klaten Tengah,
Kabupaten Klaten, Provinsi Jawa Tengah dengan alasan mengikuti orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Pendidikan (Rapor) yang bersangkutan dan Surat Permohonan
Pindah Orang Tua/ Wali Siswa.

Paliyan, 05 September 2019

Kepala Sekolah

NURYANTA, S.Pd.
NIP. 19661023 198804 1 001

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kembali pada kami.
.......................................................................................................................................................................
Nomor Statistik Sekolah

NAMA SEKOLAH :..............................................................

STATUS SEKOLAH :..............................................................
ALAMAT :..............................................................
DESA/ KELURAHAN :..............................................................
KECAMATAN :..............................................................
KABUPATEN :..............................................................
PROVINSI :..............................................................
DITERIMA TANGGAL :..............................................................
DI TINGKAT KELAS :..............................................................

Kepala Sekolah
 PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA, DAN OLAHRAGA
SD NEGERI PALIYAN IV
Alamat : Corot, Karangduwet, Paliyan, Gunungkidul. Kode Pos : 55871

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 031/ SD. Pal.IV/ VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Paliyan IV, Koordinator Wilayah Bidang
Pendidikan Kecamatan Paliyan, Kabupaten Gunungkidul, menerangkan bahwa:

Nama : KAYLA DEAVILLA FARDANA

Tempat tanggal lahir : Pekalongan, 01-11-2011
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Tingkat/ Kelas : II (dua)
Asal Sekolah : SD IT Gondang, Pekalongan

Sesuai dengan surat permohonan pindah sekolah dari Orang tua/ Wali peserta didik dari SD IT
Gondang, Kabupaten Pekalongan, Provinsi Jawa Tengah ke SD Negeri Paliyan IV, Koordinator
Wilayah Bidang Pendidikan Kecamatan Paliyan, Kabupaten Gunungkidul, Provinsi D.I
Yogyakarta, dengan ini saya Kepala SD Negeri Paliyan IV menerima anak tersebut menjadi
peserta didik di sekolah kami.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat, agar digunakan sebagaimana mestinya.

Paliyan, 05 September 2019

Kepala Sekolah

NURYANTA, S.Pd.
NIP. 19661023 198804 1 001