Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI …….
Alamat: Jln. Santai RT 01 Gg. INPRES Sangatta Selatan Kab. Kutai Timur Kalimantan Timur NPSN :
Akreditasi A

SURAT KETERANGAN
Nomor: 422/ /SDN.004.SGT-SEL/VIII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Yani Dwi Heriana

NIP :

Jabatan : Kepala Sekolah

Unit Kerja : SD Negeri 004 Sangatta Selatan

Menerangkan bahwa nama di bawah ini adalah penerima BSM / PIP tahun 2020 yang telah
ditetapkan oleh Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar dan Harus Melakukan Aktifasi

Nama : …….

NISN : ………

Kelas : 6 (enam)

TTL : …………

Nama Bapak/Ibu : Ahmad Budi / Yati

ID/Virtual Account : ……………………..

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sangatta Selatan, 12 Agustus 2020


Kepala Sekolah,

Dra. Yani Dwi Heriana


NIP : …………….