PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 01 JAJARWAYANG BOJONG
Alamat : Jl. Desa Jajarwayang Kec. Bojong Kab.Pekalongan 51156

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BAHAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh dua bulan April tahun Dua ribu sembilan belas, kami:

Nama : UDIYONO, S.Pd.SD

NIP : 19611201 198201 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Selaku Ketua Penyelenggara USBN SD Negeri 01 Jajarwayang
Selanjutnya disebut Pihak I

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas USBN Ruang I (Satu)
SD Negeri 01 Jajarwayang Bojong
Selanjutnya disebut Pihak II

Pihak I telah menyerahkan sampul bahan USBN Mata Pelajaran Bahasa Indonesia dengan
Nomor Kode…………………………Jumlah sampul 1 (satu) buah kepada Pihak II dalam
keadaan baik, bertempat di SD Negeri 01 Jajarwayang Bojong Kabupaten Pekalongan.

Demikian berita acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bojong, 22 April 2019

Pihak II Pihak I
Yang menerima, Yang menyerahkan,

.............................................. UDIYONO, S.Pd.SD

NIP NIP 19611201 198201 1 003

SAKSI :

1. ........................................... ( ……………………...)

2. Nurbowo, S.Pd ( ………………………)

 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 01 JAJARWAYANG BOJONG
Alamat : Jl. Desa Jajarwayang Kec. Bojong Kab.Pekalongan 51156

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh dua bulan April tahun Dua ribu sembilan belas, kami

Nama :
NIP :
Jabatan : Pengawas USBN Ruang I (Satu)
SD Negeri 01 Jajarwayang Bojong
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

Nama : UDIYONO, S.Pd.SD

NIP : 19611201 198201 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Selaku Ketua Penyelenggara USBN SD Negeri 01 Jajarwayang
Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Pihak I telah menyerahkan sampul Lembar Jawab USBN Mata Pelajaran Bahasa Indonesia
dengan Nomor Kode …………………………Jumlah sampul 1 (satu) buah kepada Pihak II
dalam keadaan baik, bertempat di SD Negeri 01 Jajarwayang Bojong Kabupaten Pekalongan.

Demikian berita acara ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bojong, 22 April 2019

Pihak II Pihak I
Yang menerima, Yang menyerahkan,

UDIYONO, S.Pd.SD .............................................

NIP 19611201 198201 1 003 NIP

SAKSI :

1. ......................................... ( ……………………...)

2. Nurbowo S.Pd ( ………………………)