PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 01 JAJARWAYANG BOJONG
Alamat : Jl. Desa Jajarwayang Kec.Bojong Kab.Pekalongan 51156

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
(LJUSBN)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh dua bulan April tahun Dua ribu sembilan belas (22–04–2019)
bertempat di Sekretariat Korwil USBN Bojong, telah dilaksanakan serah terima oleh :

1. Nama : UDIYONO, S.Pd.SD

NIP : 19611201 198201 1 003
Pangkat, Gol/ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Selaku Ketua Penyelenggara USBN SD Negeri 01 jajarwayang Bojong
Alamat : Alamat : Jl, Desa Jajarwayang Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MURPASI, S.Pd., M.Pd

NIP : 19630824 198405 1 003
Pangkat, Gol/ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Korwil Kecamatan Bojong Bidang Pendidikan
Selaku Korwil USBN Bojong
Alamat : Jalan Raya Bojong – Kajen, Pekalongan 51156
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :

1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Lembar Jawab Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (LJUSBN) hari ke – 1 (Satu), untuk mata pelajaran Bahasa Indonesia sebanyak
2 (Dua) sampul.

2. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawab Ujian Sekolah Berstandar Nasional (LJUSBN) tersebut di
atas dengan penuh rasa tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

Bojong, 22 April 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,

MURPASI, S.Pd., M.Pd UDIYONO, S.Pd.SD

NIP 19630824 198405 1 003 NIP 19611201 198201 1 003
Saksi :
ENI TRI IRIANTI, S.Pd NURBOWO, S.Pd
NIP 19620114 198201 2 006 NIP 19670415 199201 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 01 JAJARWAYANG BOJONG
Alamat : Jl. Desa Jajarwayang Kec.Bojong Kab.Pekalongan 51156

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
(LJUSBN)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh tiga bulan April tahun Dua ribu sembilan belas (23–04–2019)
bertempat di Sekretariat Korwil USBN Bojong, telah dilaksanakan serah terima oleh :

1. Nama : UDIYONO, S.Pd.SD

NIP : 19611201 198201 1 003
Pangkat, Gol/ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Selaku Ketua Penyelenggara USBN SD Negeri 01 jajarwayang Bojong
Alamat : Alamat : Jl, Desa Jajarwayang Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MURPASI, S.Pd., M.Pd

NIP : 19630824 198405 1 003
Pangkat, Gol/ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Korwil Kecamatan Bojong Bidang Pendidikan
Selaku Korwil USBN Bojong
Alamat : Jalan Raya Bojong – Kajen, Pekalongan 51156
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :

3. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Lembar Jawab Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (LJUSBN) hari ke – 2 (Dua), untuk mata pelajaran Matematika sebanyak 2
(Dua) sampul.

4. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawab Ujian Sekolah Berstandar Nasional (LJUSBN) tersebut di
atas dengan penuh rasa tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

Bojong, 23 April 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,

MURPASI, S.Pd., M.Pd UDIYONO, S.Pd.SD

NIP 19630824 198405 1 003 NIP 19611201 198201 1 003
Saksi :
ENI TRI IRIANTI, S.Pd NURBOWO, S.Pd
NIP 19620114 198201 2 006 NIP 19670415 199201 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 01 JAJARWAYANG BOJONG
Alamat : Jl. Desa Jajarwayang Kec.Bojong Kab.Pekalongan 51156

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWAB UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL
(LJUSBN)
TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh empat bulan April tahun Dua ribu sembilan belas (24–04–
2019) bertempat di Sekretariat Korwil USBN Bojong, telah dilaksanakan serah terima oleh :

1. Nama : UDIYONO, S.Pd.SD

NIP : 19611201 198201 1 003
Pangkat, Gol/ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Selaku Ketua Penyelenggara USBN SD Negeri 01 jajarwayang Bojong
Alamat : Alamat : Jl, Desa Jajarwayang Kec. Bojong Kab. Pekalongan 51156
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : MURPASI, S.Pd., M.Pd

NIP : 19630824 198405 1 003
Pangkat, Gol/ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Korwil Kecamatan Bojong Bidang Pendidikan
Selaku Korwil USBN Bojong
Alamat : Jalan Raya Bojong – Kajen, Pekalongan 51156
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :

5. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA Lembar Jawab Ujian Sekolah
Berstandar Nasional (LJUSBN) hari ke – 3 (Tiga), untuk mata pelajaran Ilmu Pengetahuan
Alam (IPA) sebanyak 2 (Dua) sampul.

6. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawab Ujian Sekolah Berstandar Nasional (LJUSBN) tersebut di
atas dengan penuh rasa tanggung jawab.

Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) semua ditandatangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

Bojong, 24 April 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Yang menerima, Yang menyerahkan,

MURPASI, S.Pd., M.Pd UDIYONO, S.Pd.SD

NIP 19630824 198405 1 003 NIP 19611201 198201 1 003
 Saksi :

ENI TRI IRIANTI, S.Pd NURBOWO, S.Pd

NIP 19620114 198201 2 006 NIP 19670415 199201 1 002